■实录

　　演讲者 美国卫生与公众服务部副部长 谢里·格利（Sherry Glied）

　　让更多人享受医保

　　与中国相似，新法案也采取积极措施减轻居民医疗费用负担、扩大医保覆盖面。

　　例如2010年，近400万名老年人获得了250美元的退款支票，以帮助其购买处方药；4.8万名联邦医疗保险（Medicare，美国主要针对65岁以上老年人和残疾人的医保系统）参保人因品牌药物折扣而节省了3800万美元的医疗支出。

　　无论私营或公立的医保机构，都覆盖了关键的预防性医疗服务。据卫生与公众服务部估计，到2013年，将有8800万人的预防性医疗服务医保覆盖率获改善。新法案还规定，26岁以下青年人可按照其父母的医保计划获得医疗保障。

　　以医保支付体系为杠杆，改进医疗服务质量

　　2009年，Medicare支付了全美1/4的医疗费用。这给政府一个契机，即通过医保支付政策的改革，调整对医师和医院的激励措施，继而改善医疗质量。

　　Glied列举了一些现象来说明，在目前美国的医疗服务领域内仍有尚待改善质量和降低成本的空间。

　　例如：① 原本可门诊治疗的患者却因治疗不充分导致须住院治疗，而出院后又因随访诊疗不足导致再住院率很高。在美国，每5例患者中就有1例发生这种可避免的再住院，使Medicare仅于2010年一年就额外支付260亿美元。② 许多慢性病患者就诊于多名医师，而医患及医师间沟通不足，导致重复检查、用药相互干扰、治疗缺乏完整和连贯性、同时增加成本。③ 在美国住院患者中，有1/3是源于医院性损伤。

　　传统的医保项目按医疗单位提供服务的“数量”支付，从而激励医师提供更多服务，而忽视了质量改善。在众多旨在扭转这一现状的新法案举措中，Glied举了下述有代表性的案例。

　　改进医疗服务质量具体措施

　　建立医疗问责组织 鼓励建立医疗问责组织（accountable care organization，ACO），即由不同类型的医疗单位（包括医院、护理院等）组成联合执业机构，共同协调提供医疗服务。满足某些条件（完成质量指标、同时节省医保支出）的ACO可从结余的医保费用中分成，以此激励ACO采取积极措施，如减少不必要的重复医疗检查、确保患者出院后获得良好的随访管理以降低再入院率、通过不同医疗机构间协调妥善处理病情最重的患者等，来降低医疗成本，同时改进服务质量。

　　Glied承认，设计ACO是个很棘手的问题，涉及方方面面的平衡。要有恰当机制激励医疗单位节省费用，同时要警惕他们为减少支出而导致治疗不足；要保证基础保健提供者和专科医师之间、以及不同医疗单位之间的密切联系与合作，又要维持适当的竞争机制；要向ACO提供数据帮助他们决策，又要保护患者隐私。ACO模式一直在试行和调整，最终法案预计于2012年出台。

　　基于价值采购 “基于价值的采购”（value-based purchasing）是改善医疗服务质量的另一个重要策略。将关注点从数量移向质量和效果，这是Medicare支付体系的一个重要历史性转变，即按医疗服务质量向全美3500所医院支付住院费用。从2013年起，Medicare将把以往按传统方式支付的近10亿美元转变为按医院综合业绩、质量评估结果及患者满意度支付。

　　这就需要用明确、可操作的指标来“测量”医疗质量，具体的评估指标诸如心梗患者是否在90分钟内获得了治疗、外科手术患者是否接受了及时的抗栓措施、心衰患者出院时是否得到了如何随访的指导、医疗设备是否洁净和维护良好等，由专家组进行评价，要求在节省成本的基础上改善患者结局。

　　Glied总结，需要建立强有力的系统来监督和评估医疗体系运行，通过医保支付方案的调整来改善医疗质量、降低成本。

　　Glied讲述了去年3月经美国国会通过、奥巴马总统签署实施的“合理医疗费用法案”（affordable care act）的一些新思路和措施，特别举实例说明了如何以医保支付体系为杠杆，改善医疗服务质量。

　　■图说

　　■交流

　　两国卫生部长的主旨演讲刚结束，现场听众的提问卡已陆续传至台前，大部分要求陈部长回答，有些问题颇为尖锐。

　　问题：环境污染问题如何应对？

　　陈竺：污染是我国的一个大问题，但不是单靠卫生部门就能解决，我们已在国务院领导下组成联合工作组，建立包括重金属污染、噪音、化学污染物排放等的环境监测体系，以及生态环境监测体系。今后5～10年是我国转变经济发展模式、保护环境的关键时期。

　　我们积极推进“健康城市”项目，使地方政府与中央政府一起努力改善环境。

　　问题：医师收入低和医患关系紧张问题如何解决？

　　陈竺：20年前，我们说中国用全球1%的医疗资源，来保障全球1/5人口的健康；现在我们用了全球医疗资源的3%。

　　随着技术的发展，医疗成本的增加，医护人员的收入也在增加。目前的主要问题不在于京沪等大城市的大型医疗中心，而是基层医疗单位的医护人员收入水平低。因此我们要制定好的政策来吸引经“5+3”模式培训的医务人员到基层医疗机构工作。中国是发展中国家，我们需要医务人员的敬业精神。

　　医患关系问题很复杂，最基本的一点是，在一个没有良好医疗保障体系的国家，医患关系不可能好。此外，对患者的治疗不仅需要药品，也需要来自医护人员的人文关怀，这在中国非常缺乏。