病情介绍

　　患者女性，74岁，因左腋下及背部疱疹就诊于社区医院。诊断为带状疱疹，予腺苷钴胺肌内注射（1 mg/d，连用3 天）和维生素B1 （10 mg，tid）及利巴韦林（0.4 g，q 8 h）口服。

　　用药第4天，患者出现头晕、乏力、食欲差，活动后心悸，休息后缓解，自觉尿色加深，无视物旋转，无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无黑便及发热。

　　用药第7天，患者外出散步时突感头晕，意识丧失数秒，恢复后感恶心、心悸，无胸闷及大汗，自含速效救心丸无效就诊。

　　患者有 和高血压病史数年，血压、血糖控制良好；1年前患脑梗死，无后遗症；否认贫血病史及药物过敏史。

　　相关检查

　　☞用药前

　　白细胞（WBC）7.85×109/L，中性粒细胞（N）0.54，血红蛋白（HGB）125 g/L，血小板（PLT）226×109/L。

　　☞用药第7天

　　血糖8.8 mmol/L，心电图、肝肾功能及电解质正常；WBC 5.5×109/L，HGB 78 g/L↓，PLT 274×109/L。

　　☞入院后

　　血液检查 WBC 5.99×109/L，N 0.64，HGB 75 g/L↓，PLT 260×109/L，红细胞（RBC）2.33×1012/L↓，红细胞压积0.23↓，红细胞平均体积98 fl↑，红细胞平均血红蛋白量及浓度分别为32 pg↑和329 g/L，网织红细胞百分比和绝对值分别为0.092↑和215×109/L↑。末梢血涂片见红细胞大小不等。RBC和WBC表面CD55、CD59表达均在正常范围内。血清铁（Fe）、总铁结合力、血清铁蛋白及叶酸正常，维生素B12升高（与注射腺苷钴胺有关）。

　　骨髓检查 细胞学检查：增生活跃，粒系44.5%，红系45%，粒红比0.98:1↓，粒系各阶段比例形态可，红系早、中幼比例明显增高，嗜多色红细胞易见，成熟红细胞大小不等，巨核细胞和PLT未见异常。活检：骨及骨髓、造血组织增生较活跃，红系造血成分比例增高，粒系稍减低，巨核细胞常见，未见畸形细胞。铁染色：细胞外铁（+），细胞内铁30/50，其中，（+）20/50，（++）10/50。免疫组化：髓过氧物酶（+），糖原染色（+），CD235a（++），CD61（+），Fe（+），Ag（+）。

　　其他 直接抗人球蛋白试验（Coomb's试验）、酸溶血试验（Ham 试验）、尿含铁血黄素试验（Rous试验）均（-）。

　　据上述结果，排除营养性贫血，考虑为利巴韦林相关贫血，停用该药。1周后，患者HGB升至95 g/L，网织红细胞百分比0.095，好转出院。1个月后复查血常规正常。随访8个月，患者无头晕、乏力等不适感，体力恢复正常。

　　讨论

　　利巴韦林特点

　　利巴韦林为广谱抗病毒药，对RNA和DNA病毒均有效。自上世纪80年代在我国上市以来，被广泛应用于流感、病毒性肝炎、腮腺炎、病毒性肺炎及疱疹的治疗。在其引起的不良反应中，血液系统相关者占65.9%，包括溶血性贫血（最主要）、再生障碍性贫血及粒细胞缺乏等，甚至有因全身出血死亡的报道。

　　利巴韦林常规剂量为1 g/d，临床耐受量为5 g/d，一般5~6天为1个疗程。苏浩等观察57例严重急性呼吸综合征（SARS）患者静脉滴注利巴韦林后HGB的变化发现，多数患者HGB呈下降趋势，降速与日剂量显著相关，日剂量越大，降速越快，降幅更大。国外报道，应用大剂量利巴韦林治疗SARS时贫血、低镁血症和心动过缓的发生率均较常规剂量显著增高。因此，推荐小剂量（0.5 g/d）应用利巴韦林。

　　利巴韦林不影响骨髓网织红细胞增生，仅延迟其成熟，故所致贫血为可逆性，停药后会缓慢好转，50 天后可恢复。常（Chang）等用利巴韦林治疗丙型肝炎发现，在提高疗效的同时，亦增加了患者贫血风险（尤其当剂量＞1 g/d时），但在停用4~8周后，HGB可恢复到治疗前水平，说明贫血为可逆性。

　　患者病情分析

　　患者服利巴韦林后出现乏力、食欲不振等症状，HGB明显下降，网织红细胞显著升高，骨髓细胞学示增生性骨髓象，且仅停用利巴韦林而并未接受其他药物治疗，即逐渐恢复正常，考虑为利巴韦林导致溶血性贫血。

　　患者为老年女性，给药剂量虽符合药品说明书推荐剂量，但仍发生贫血，可能与老年人肾功能减退、易发生药物蓄积有关。在停用利巴韦林后，患者血象逐渐恢复，停药37天后血红蛋白正常，与文献报道的恢复时间相符。

　　患者溶血性贫血相关的Coomb's、Ham和Rous试验均阴性，细胞表面CD55、CD59表达正常，胆色素代谢和血乳酸脱氢酶正常，未发现溶血相关证据，但患者曾自觉尿色加深，考虑曾发生一过性溶血，过程短暂，入院后相关检测指标已恢复正常，仅存溶血后骨髓红系代偿增生现象。

　　■小结

　　因此，应严格按规定剂量应用利巴韦林，并尽量避免长时间、大剂量应用，如因病情需要而长期服用时，应定期检查血象。在治疗期间若发生急性溶血症状，应立即停用利巴韦林，密切监测患者生命体征和血常规变化，可同时予水化、碱化治疗，并应用糖皮质激素，必要时可输注洗涤红细胞。（本文作者：首都医科大学附属北京同仁医院血液科 叶进 王景文）