心血管

改变理念,简化房颤治疗 2010年ESC房颤指南的“松”与“紧”

作者:蒋文平 来源:南方会每日新闻 日期:2011-04-09
导读

         当代房颤治疗逐渐转向以减轻症状、减少并发症为主要目标。宽松心率控制、适度维持窦律及抗心律失常药物更注重安全性。抗栓治疗的重要性毋庸置疑,优选安全、有效且简便的药物。总之,简化治疗是未来方向。

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  当代房颤治疗逐渐转向以减轻症状、减少并发症为主要目标。宽松心率控制、适度维持窦律及抗心律失常药物更注重安全性。抗栓治疗的重要性毋庸置疑,优选安全、有效且简便的药物。总之,简化治疗是未来方向。

      近年人们对房颤治疗倾注了极大的关注,获得了不少成果与进展,但从根本上讲,并未改观AF治疗的现状,多数患者仍未获得适当治疗。欧洲心脏病学会发表的ESC 2010房颤治疗指南,或许能给我们提供一些有益的教诲。

  心率/律控制:不强求窦律,推荐宽松心率策略

      由于窦律是正常的心脏节律,因此以往的房颤治疗把恢复与维持窦律看作是房颤治疗的有效标准,但以此为目标的治疗措施收效不大,发生的不良临床事件并未如期减少。此后人们倾向于减慢心率治疗,不仅使简化了治疗,而且获益患者增多。但要达到以往指南要求的目标心率(静息<80次/分)也不是一件易事。人们逐渐意识到,房颤治疗不应再单纯追求维持窦律或严格心室率控制,而是更注重改善症状,减少并发症,提高生活质量,应该说是房颤治疗理念上的一次变革,它使临床治疗更简易、更利普及,能使更多的患者获益。

   新指南推荐宽松控制心率,即只需将静息心率控制在<110次/分,效果并不劣于严格心率控制,患者症状就已大有改善,这种宽松心率控制与严格心率控制都列为Ⅱa、B级推荐。抗心律失常药物维持窦律也需适度,减少房颤复发即可,不要求消除房颤复发,由此药物选择重在安全性。就此,新指南推荐决奈达龙为维持窦律的一线用药,胺碘酮为二线用药,但重症(NYHAⅢ/Ⅳ级)或病情不稳定的NYHAⅡ级心衰患者不适宜应用决奈达龙(Ⅲ,B),只能选用胺碘酮(Ⅰ,B)。新指南推荐的房颤复律药物为Vernakalant,与胺碘酮复律的1:1对比试验证实,Vernakalant转复率高,复律快,未发生尖端扭转性室速和其他室性心律失常。

  消融治疗:严格用于

  有症状和药物治疗不改善者

      对于阵发性房颤、无器质性心脏病者,未经药物治疗即就接受消融治疗仅作Ⅱb、B级推荐;有症状、药物治疗不改善的阵发性和持续性房颤患者,可考虑消融治疗(Ⅱa,A;Ⅱa,B);持续性房颤时间>1年者,消融治疗仅为Ⅱb、C级推荐;伴心衰的房颤患者,接受胺碘酮等药物治疗症状仍不能缓解者,可接收消融治疗(Ⅱb,B);房扑或房扑合并房颤时,积极推荐消融治疗(Ⅰ,B)。可见新指南对房颤消融治疗的指征把我十分严格,即消融治疗仍限于有症状和药物治疗不改善者。

  药物治疗:强调抗栓重要性,推荐两大评分体系

      抗栓治疗对房颤患者的近远期预后极为重要,新指南要求所有房颤患者中,无禁忌证或<65岁的孤立性房颤都应接受抗栓治疗(Ⅰ,A)。推荐使用细化的CHA2DS2-VASc评分,≥2分者(校正年卒中率≥2.2%),推荐华法林抗凝,将INR控制在2.0~3.0,且需权衡出血风险。并推荐应用HAS-BLED评分评估出血风险,≥3分提示高出血风险,宜谨慎使用抗栓药物。近年来一直在寻求简便的方法去评价栓塞高危患者和出血高危患者,也在寻求简便应用的安全抗栓新药,Dabigatan已在AF中应用,初显优于华法林。

      近年人们较为关注房颤的上游治疗,如选用ACEI/ARB预防或延迟心衰或高血压患者的房颤风险 (Ⅱa,A/B),为降低CABG的术后房颤发生率应用他汀类药物(Ⅱa,B),但不推荐无心血管病或高危患者的单纯预防性用药(Ⅲ,C)。 

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