目前，治疗急性白血病(AL)的主要方法是化疗、异基因造血干细胞移植(Allo-HCT)，其他方法有靶向治疗、放疗、免疫治疗。放化疗、造血干细胞移植(HCT)后白血病复发的主要原因之一是白血病细胞发生新的染色体及基因突变。因为放化疗是重要的诱变剂，所以不良反应较小的免疫治疗、靶向治疗等越来越受到关注。近年来，19-CAR-T、CD3/CD19双特异性抗体治疗r/r B-ALL获得突破性进展，其他多种免疫治疗方法也进入全面发展阶段。现将AL的免疫治疗方法、经验及展望综述如下。

一、过继性免疫细胞治疗

        过继性免疫细胞治疗是指将自体或同种异体免疫效应细胞输注给患者，直接杀伤患者体内的AL细胞。由于AL一般需要反复化疗或HCT，且AL细胞主要占据骨髓及血液使正常免疫细胞大量减少;或免疫细胞本身是白血病细胞的起源细胞，其免疫功能往往低下。在此情况下，疫苗及非特异免疫刺激剂等需要激活体内免疫系统的方法很难在早期见效。

        因此，过继性免疫效应细胞治疗逐渐受到重视。Allo-HCT后输注同一供者的淋巴细胞(DLI)是防治Allo-HCT 后AL复发的最常用且经济的过继性免疫治疗方法。迄今为止，CAR-T细胞是治疗r/r B-ALL见效较快、疗效较好的细胞。CIK、NK、抗原特异性细胞毒性T细胞(CTL)也在清除微小残留白血病(MRD)，防止复发，提高治愈率上显示出疗效。

1. CAR-T

        CAR-T是通过基因改造后获得靶抗原单克隆抗体单链可变区(scFv)的T细胞。目前，CAR-T的组成主要为：病毒基因载体将识别靶抗原的单抗单链可变区(scFv)、T细胞抗原受体穿膜部分及T细胞共刺激信号基因组合在一起，再转移给患者自身或同种异体的T细胞。2011年，美国宾夕法利亚州大学的研究团队首先报告采用抗CD19的CAR-T(19-CAR-T)治疗 1 例难治性CLL获得完全分子学缓(CRm)，这是首次采用免疫细胞治疗晚期白血病获得成功，此后CAR-T迅速成为热门研究方向。

        由于CD19是大部分B细胞肿瘤最稳定表达的抗原，且CD19几乎仅在B细胞上表达，攻击CD19导致的B细胞功能降低可以输注免疫球蛋白来弥补。因此，CD19-CAR-T是迄今为止报告最多、疗效最好，不良反应最低的CAR-T。19-CAR-T治疗r/r B-ALL 疗效最好，CR率可达90%以上，预估2017年美国FDA会正式批准其临床应用。

        2015年7月至2016年11月20日，本研究团队共采用慢病毒载体自体 19-CD3ξ-41BB-CAR-T 治疗55例原发耐药或难治性血液学复发患者，治疗后92%(49/53)可评估患者获得 CR 或 CRi(达到CR，但血细胞计数未完全恢复正常)。开展19-CAR-T治疗前2个月，2例死于治疗相关毒性，其中1例为脑出血，1例为持续白细胞严重低下后的重度感染，疗效不可评估;有6例患者发生≥3级的细胞因子释放综合征，本研究团队考虑CRS的严重程度主要与患者体内白血病细胞负荷高，尤其是血液中白血病细胞比例高，输注的CAR-T细胞数有关;另有4例患者治疗未获得CR，这4例均输注CAR-T细胞≤0.5×105/kg 体质量，输注细胞前或输注后血液白血病细胞倍增太快，可能是无效的原因。

        总结前期的经验和教训后，本研究团队近期连续治疗33例患者，选择标准为血液白血病细胞<30%，头颅核磁共振检查颅内无肿块及其他严重病灶者，且回输CAR-T细胞均达到1×105/kg体质量;如果回输 CAR-T 细胞前血液白血病细胞绝对值成倍增长，先冻存CAR-T细胞，用化疗降低血液白血病细胞至<1×109/L 后再回输。最近随访，此 33 例患者均获得 CR/CRi，无 1 例死亡。采用 19- CD3ξ-41BB-CAR-T 先后治疗9例难治性流式细胞技术(FCM)检测MRD阳性(FCM-MRD+)的患者，既往观察此类患者仅采用化疗全部复发，如果采用Allo-HCT，复发率高于FCM-MRD阴性者。19-CAR-T 治疗后全部患者获得CRm;CRS均<1级，无TRM，明显低于难治性血液性疾病复发患者。但是，19-CAR-T 治疗CR后未移植者较多复发，且多为CD19阴性或弱阳性复发;CR后接受 Allo-HCT 者，80%以上获得CRm至今。

        有研究显示，CAR-T 获得 CR 后行 Allo-HCT 可明显改善长期无病生存率(DFS)。因此，对r/r B-ALL，本研究团队建议在CAR-T治疗CR后1个月余，予以Allo-HCT达到治愈。本研究团队采用19-CAR-T细胞数明显低于国内外文献报告，可以明显降低治疗成本，有助于我国患者的应用;目前，国外采用CAR-T治疗成本及费用均较高，现阶段难以在我国广泛开展。

        19-CAR-T 治疗的主要问题是CD19阴性或弱阳性者易复发，这可能是膜表面单靶点治疗难以克服的短板;如果患者在CAR-T治疗达CR 后不能接受 Allo-HCT(如年龄较高，无合适的供者，脏器功能太差等)，可能需要加入其它的治疗，如靶向治疗、免疫治疗(CAR-T、TCR-T)等。CD22是B细胞肿瘤的另一个靶点。近期有研究采用22-CART治疗 19-CAR-T 后 r/r B-ALL 的 CR 率约为 40%。本研究团队已经采用慢病毒载体的22-CAR-T治疗3例 19-CAR-T 治疗无效或复发的患者，均获得 CRi，不良反应与19-CAR-T相似，长期结果尚在观察中。由于CAR-T的杀伤作用很大，因此要求选择的靶点特异，主要在白血病细胞上，而不在重要细胞上。Ritchiel等采用LeY-CAR-T细胞治疗5例急性髓性白血病(AML)患者，3 例有一定疗效，1例达到完全遗传学缓解，无严重并发症。123-CAR-T治疗浆母细胞样树突细胞肿瘤正在临床前研究中。由于尚未发现很特异的靶点，目前对AML尚无更好的CAR-T治疗。

2. CIK

        有研究提示，采用CD3单抗、白细胞介素2(IL2)、γ 干扰素(interferonγ，IFNγ)、IL1 培养正常人外周血淋巴细胞(PBL)，称为细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)。本团队的研究显示培养后白血病患者自体 CIK 中各类 T淋巴细胞的绝对值均增加(占90%以上)，CD3+/CD8+/CD56+ NKT细胞增加倍数最高，也含有对自身白血病细胞特异性反应的CTL。迄今为止，本研究团队采用自体 CIK 联合化疗治疗 300 余例中低危险性化疗后获得第 1 次 CR(CR1)期的 AL 患者，5 年持续完全缓解(CCR)概率比本研究团队相同危险分层仅接受化疗患者提高20%以上，可使部分 MRD 转阴。供者来源 CIK 可防治 AlloHCT后白血病复发，对 DLI 无效者也有效，比 DLI 更安全，无严重 GVHD 发生，从而提高 Allo-HCT 对 AL的治愈率。

3. 自然杀伤细胞

        自然杀伤细胞(NK)在Allo-HCT 后抗AML的作用较受肯定。NK主要通过识别丢失自身的MHC-Ⅰ类分子的肿瘤或病毒感染细胞来识别并杀伤靶细胞。较多肿瘤细胞因MHC分子表达下降或丢失逃避T细胞攻击，而NK细胞可能有效。2005年美国明尼苏达大学的研究团队首次报道，在大剂量氟达拉滨+环磷酰胺后输注HLA半相同的异基因NK细胞治疗预后差的 AML，NK 在体内持续扩增(血>50 NK/L 持续12～16 d)的患者中30%AML 获得CR。本团队的临床研究也发现，部分采用化疗及自体CIK不能清除的MRD，用半相同NK可有效;AML在移植后复发，用DLI及CIK无效者，部分对NK仍有效，但是NK细胞对ALL的疗效较差。NK细胞接触靶细胞是否能被激活，是激活及抑制性信号综合作用的结果，需要对供者 NK 受体与患者的配体进行筛查，据了解，美国 M.D. 安德森癌症中心通过筛选脐带血来选择适合患者的NK用于治疗。

二、抗体治疗

        约20%B-ALL表达CD20，联合人鼠嵌合性CD20单抗及化疗治疗 CD20+且<60 岁的 B-ALL 可提高总生存率。近年来，获得突破性进展的抗体治疗是应用 CD3/CD19 双特异抗体(blinatumomab)，治疗 r/rB-ALL 者 43%获得 CR 或完全血液学缓解(CHr)，78%MRD 阳性的 B-ALL在 1 个疗程后获得 CRm，被美国 FDA 快速批准上市。本研究团队采用 blinatumomab 先后治疗 3 例 r/rB-ALL均获得CR，不良反应较小，但是价格较昂贵，不符合中国国情。与抗肿瘤抗生素结合的人源化CD33 单抗(GO)已被批准用于治疗AML。多个临床试验显示，单用GO治疗复发AML的CR率约为30%，但因为不良反应较大，已经在美国退市。有研究提示，采用CD22单抗治疗19例 B-ALL，67%的患者 MRD 转阴，且持续8个月，但是37%出现3～4级不良反应，目前尚未被批准上市治疗B-ALL。CD3/22 及针对 AML 的CD3/CD33双特异抗体尚在临床前研究阶段。

三、疫苗

        疫苗治疗是指给予患者肿瘤抗原以激发其体内的特异性抗AL免疫反应。早年的肿瘤抗原多为放射线照射、其他方式灭活的自体/异体白血病细胞或细胞溶解物。近年来，蛋白、多肽或肿瘤抗原基因疫苗发展迅速，如 WT1、PR3、PR1、MAGE-A1、MAGEA3、NY-ESO-1等，上述抗原也可以负载到抗原递呈细胞上;疫苗常常与免疫佐剂联合应用。Rosenblatt等研究提示，采用自体白血病细胞与树突细胞融合的疫苗治疗 17 例 CR 期的 AML 患者，中位观察时间为57个月，12例持续CR。其他疫苗的病例数均较少，尚难得出明确结论。但是，因难以清除大量白血病细胞，疫苗主要用于CR期患者。

四、非特异免疫调节剂及细胞因子

        Coly's 毒素(多种细菌毒素混合物)是最早采用的非特异免疫刺激剂，其他尚有卡介苗(BCG)、短小棒状杆菌、细胞壁骨骼(CWS)、内毒素、脂多糖(LPS)、胸腺肽、多种佐剂等。目前，非特异免疫刺激剂主要以佐剂的形式与疫苗等联用，如琥珀酰化钥孔傶血兰蛋白(KLH)、不完全福氏佐剂、含有非甲基化的胞嘧啶鸟嘌呤二核苷酸的寡脱氧核苷酸(CpGODN)、Toll样受体(TLR)拮抗剂等。佐剂可通过以下几个方面增强疫苗的作用：模仿炎症或细胞死亡信号吸引APC到达抗原注射部位，促进APC摄取抗原，诱导APC成熟以增加抗原的递呈，刺激T细胞，激活和扩增抗原特异性CTL或B细胞。部分细胞因子有增强免疫细胞功能及抗肿瘤增殖的作用。应用最多的是干扰素α(IFNα)及IL2，但是多项研究未显示 IFNa、IL2 可提高 AL 的治愈率。部分细胞因子还可以作为佐剂联合疫苗应用，如IFN及粒单细胞集落刺激因子(GM-CSF)是最成功的佐剂。

五、消除体内的免疫抑制因素

        很多研究显示，肿瘤细胞可通过多种机制诱导产生抑制自体免疫系统抗肿瘤作用的免疫细胞或因子，导致免疫治疗无效。美国国立癌症研究所(NCI)领导的团队针对转移性黑色素瘤患者，先给予氟达拉滨及环磷酰胺治疗以降低体内的免疫抑制因素，再回输肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)，明显提高了疗效。本研究团队的经验也显示先化疗再输注 CIK、NK 细胞比单独化疗或单独用 CIK 疗效好，如输注CAR-T 前需要先用氟达拉滨及环磷酰胺才能有效。多种免疫治疗方法均与此方法联用以增强免疫治疗效果。

六、小结

        综上所述，免疫治疗的优势使之成为治愈AL最有希望的方法之一。在今后的工作中，亟需研究更多新的免疫治疗方法，如不诱导新的染色体及基因突变，可较特异性地攻击AL细胞而不伤害自身的正常细胞等，以期为AL免疫治疗提供新的方法和依据。