病例简介

　　2005年11月1日

　　患者因“面色苍白伴咳嗽两月余，发热10天”入住A医院血液内科。入院诊断：① 慢性贫血？② 肺部感染；③ 脾占位性病变；④ 心功能不全。给予抗炎、输血、输白蛋白、利尿、营养心肌等治疗，经家属同意后行骨髓穿刺，结合患者症状、体征及检查结果诊断“多发性骨髓瘤”，经家属同意后行诊断性化疗，患者症状曾一度好转。

　　11月29日

　　结肠镜检查，取活检，病理报告“结肠腺癌”。

　　12月14日

　　心脏彩超示 主动脉回声增强并主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全（轻度）并左室顺应性减低。经专科会诊并对症治疗，患者心肺功能有所改善。

　　12月22日

　　患方知情同意接受腹腔镜下结肠癌切除术，术后病理报告“（脾曲）结肠黏液腺癌”，26日转至普通外科。

　　2006年1月1日

　　中午输液时，患者感胸闷、气促等不适。

　　14：00 患者血压为170/110 mmHg，医嘱予以硝苯地平20 mg舌下含服。

　　15：30 患者诉气促加重，考虑急性左心衰，给予相关处理后病情无好转，血压下降、心率加快。

　　16：30 患者心跳呼吸骤停，抢救10分钟后心跳恢复，送重症监护病房（ICU）处理。

　　1月2日

　　6：40 患者突然出现心跳骤停，立即实施抢救。

　　9：50 停止抢救，并告临床死亡。

　　原告（患方）

　　患者是死于输液过程中的急性心衰及重度肺水肿，这是因为院方违背医学基本常识，医疗护理制度有缺陷。

　　被告在患者术后的治疗与监控方面存在失误，导致患者出现严重的水电解质紊乱并酸中毒。

　　被告给出的“多发性骨髓瘤”诊断不能成立，而轻率实施化疗给患者造成了损害和痛苦。

　　因此，原告请求法院依法追究被告错误处置直接致患者死亡的责任，判令被告赔偿各种费用共785665.75元。

　　被告（A医院）

　　患者入院时就存在心肺功能不全，入院后因主要实施外科手术并未凸显在第一位，而在术后凸显。

　　患者因“贫血原因待查”入院，综合症状、体征与各种检查结果，诊断“多发性骨髓瘤”和“结肠癌”无误。患者自入院后一直诊断慢性心肺功能不全，会诊达10次以上，各项会诊均记录在案。我院有主任医师亲自参与并严格按照规程给予及时、积极治疗，抢救过程合理规范。

　　该患者死亡，是目前医疗技术条件下无法抗拒的规律。

　　表1某大学法医鉴定中心司法鉴定：心肺功能障碍致死

　　① 体表及内脏未见明显机械性损伤，故排除机械性暴力作用所致死亡。

　　② 双肺高度淤血水肿，显微镜下可见“大叶性肺炎”改变，左冠状动脉50%狭窄。

　　结论 患者符合心肺功能障碍致死。

　　表2 某市医学会医疗事故技术鉴定：医方承担主要责任

　　① 医方在诊断“多发性骨髓瘤”证据不足时，诊断性使用化疗是不妥的。

　　② 医方未考虑消化道原因或其他原因引起贫血，而考虑“多发性骨髓瘤”进行诊治，一定程度上延误诊治。

　　③ 患者诊断慢性心衰，但一直未按照指南进行规范化治疗，特别是没有按照中心静脉压（CVP）指导入液量及控制输液速度。

　　④ 2006年1月1日，患者急性左心衰发作时，血压170/110 mmHg，医方错误应用硝苯地平进行治疗。

　　⑤ 违反护理规范、常规，没有按照一级护理要求对患者进行监测、观察及巡视，病历记录不完整，尤其是未提及2005年12月31日及2006年1月1日的患者输液量及输液速度。

　　结论 医方存在违反诊疗护理规范、常规之医疗过失行为，与患者发生急性左心衰导致死亡存在因果关系，本医案构成一级甲等医疗事故。但由于患者自身存在慢性心衰等原发病，对其死因构成也起一定作用。因此，医方在本次医疗事故中应承担主要责任。

　　表3 某省医学会医疗事故技术鉴定：医方无责任

　　① 2006年1月1日，患者急性左心衰发作时，血压170/110 mmHg，舌下含服硝苯地平20 mg不能认为有原则性错误。根据2005年版《中华人民共和国药典》，硝苯地平服药后2～3分钟起效，20分钟达高峰，而患者病情再次加重及血压下降时间为用药后1.5小时。因此，硝苯地平与病情恶化无因果关系。

　　② 医方输液总量、成分及滴速记载显示，液体输入基本合理，且大部分输液过程中有CVP监测，患者发生急性肺水肿的原因是原有疾病导致心衰。

　　③ 患者为老年晚期消化道肿瘤患者，合并贫血、肺炎、冠心病等多种疾病，最后由于心肺功能障碍死亡，是其原有疾病发展所导致的不良后果。

　　④ 医方存在的过失行为：治疗患者心衰尚未达到指南的标准化治疗，个别护理项目记录不详细及肠镜检查时间有延误。

　　结论 未发现医方存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。慢性心衰给予相应治疗，其措施基本正确。本医案不构成医疗事故，医方无责任。

　　表4 司法鉴定科学技术研究所司法鉴定：医方承担次要责任

　　① 原尸检送检组织切片检查发现，部分心肌细胞肥大，嗜伊红染色增强，灶性肌溶解，该病变符合心肌缺血改变，存在发生急性心衰的病理基础。此外，发现肺炎病理学改变，而肺炎可加重心脏负荷，促进急性循环功能衰竭发生。患者死因符合心脏存在一定病变基础上，受肺部感染、贫血、手术等多种因素影响发生急性左心衰，死亡主要是由于其自身疾病发生、演变的结果。

　　② 患者为心功能不全的患者，在术后应注意观察其各项指标的变化。患者术后血压偏高，医方未采取有效监控、处理措施，在滴速监测上也有不到位之处。急性左心衰发生后，缺乏对患者病情观察、处理的详尽记录。

　　③ 医方曾对患者实施MP（马法兰+泼尼松）诊断性化疗，由于治疗后无相关不良反应及毒性反应，患者心脏功能也未见关联性的明显恶化，因此，不能认定该措施与患者死亡之间存在因果关系。

　　结论 医方对患者在心功能不全的基础上可发生急性心衰的情况认识不足，客观上存在治疗措施不到位、观察病情不仔细、抢救不及时等诊治过错，应负次要责任，建议参与度为40%左右。

　　法院判决：医方承担40%损失赔偿

　　经法医鉴定机构对患者进行死因鉴定，患者符合心肺功能障碍致死（表1）。原告起诉后在诉讼期间进行了两次医疗事故技术鉴定（表2、表3），因两次鉴定结论截然不同，无法确定本医案是否构成医疗事故。后经原告申请，本案进行了医疗行为过错鉴定（表4），鉴定结论及复核结论均是患者在心脏存在一定病变、心功能不全的基础上，在肺部感染、贫血、手术等多种因素影响下出现急性心衰死亡。

　　被告对患者的诊治行为存在过错，应负次要责任。结合患者本人身体健康状况原因及被告医疗行为的过错程度，确认患者本人身体状况是导致其死亡的主要原因，被告的过错行为是导致患者死亡次要原因。患者死亡而导致原告的损失，应由原告自负60%的责任，被告承担40%的赔偿责任。被告应赔付死亡赔偿金、医疗费、丧葬费、交通费、法医鉴定费、精神损害抚慰金、交通费等共合计194335元。本案经一审判决后，当事人双方均没有上诉，一审判决已生效。