在本届美国放射肿瘤学会(ASTRO)年会上，有关肺癌的研究进展重点集中在早期非小细胞肺癌(NSCLC)的立体定向放疗研究、局部晚期NSCLC的加量研究、晚期肺癌的免疫放疗研究上。此外，中国肺癌领域学者的“好声音强度”得到进一步提高，也是大会的亮点之一。

朱广迎教授

早期NSCLC：立体定向放疗仍然是目前讨论重点

对可手术早期NSCLC，立体定向放疗是否可取代手术?

早期NSCLC大约占临床上NSCLC病例的10%，临床分期为Ⅰ期的患者，在治疗后其5年生存率为50%～70%。对于不可手术的早期NSCLC，标准治疗可考虑采取立体定向放疗。而对于可手术的早期NSCLC，立体定向放疗是否可取代手术是2015年肿瘤界炙手可热的话题。

免疫与立体定向放疗的关系

美国MD安德森癌症中心胸部肿瘤放疗科主任张玉蛟教授2015年在著名肿瘤杂志《柳叶刀?肿瘤学》(LancetOncol)上发表的一篇论文可谓是“一石激起千层浪”。

之所以这样说，是因为这项研究结果表明，对于早期NSCLC患者，立体定向放疗的疗效优于手术，这就直接挑战了多年来早期NSCLC的标准治疗为手术的现况。在本次ASTRO大会上，张教授再次发表了演讲，重点介绍了中国、美国、欧洲的胸外科专家对该研究的疑问，如病例数较少等问题。

张教授坦言，一方面，挑战传统并非易事;另一方面，外科医生和患者的不理解是重要障碍。他希望未来国际上有更多的研究来验证他的研究结论。此外，张教授也介绍了正在进行中的类似的研究。包括美国西南医学中心提莫曼(Timmerman)教授、我国的于金明院士、英国放疗专家等在内的多位学者都在组织随机对照研究，来验证张教授的研究结论。

关于为什么立体定向放疗仅仅照射早期肺癌的原发灶就能起到外科较大范围手术类似疗效的问题，张教授的推测是免疫治疗在其中起了作用：经过立体定向放疗照射后，肺癌的原发病灶变成主动免疫的“疫苗”，持续刺激人体免疫，起到免疫治疗的作用，而手术、麻醉等外科干预措施可能会抑制患者免疫。

近年来，我们团队也一直在关注、研究了这一问题。我们在今年ASTRO大会上公布的研究结果证明，经过立体定向放疗后，早期NSCLC患者的免疫力得到提高，特别是杀伤T细胞的数目大幅度增加，而抑制T细胞的数目却呈大幅度下降的趋势，这也为立体定向放疗提高患者免疫力提供了客观依据。

有关立体定向放疗的系列研究探索

研究1

由于国际放疗界对立体定向放疗技术的具体实施并没有完全统一，美国耶鲁医学院专家分析了美国国立癌症数据库5600例资料，初步得到的结果是48～50Gy、分4～5次照射的患者生存率与54～60Gy、分3次照射的患者生存率类似。

研究2

美国梅奥医院学者针对282例早期NSCLC患者的研究证明，放疗前代谢活跃的早期NSCLC患者需要更高的剂量才能达到相同的疗效。

研究3

日本放疗协作组的立体定向放疗研究一直处于国际领先地位。其在本届ASTRO年会上报告的主要研究成果显示，较大肿块立体定向放疗有可行性;采用立体定向放疗治疗64例早期NSCLC患者，初步效果尚好，值得今后研究。

研究4

美国学者乔杜里(Chaudhury)报告了利用正电子发射体层摄影(PET)/CT预测立体定向放疗后的放射性肺炎发生情况。结果显示，400例患者中有29例出现了2级或以上的放射性肺炎，而且这些患者治疗前非靶区肺的平均标准化摄取值(SUV)明显高于对照组。单因素、多因素分析也发现这一指标和中央区部位与有症状放射性肺炎有关。

研究5

加拿大巴伊亚(Bahig)报告了568例早期肺癌经立体定向放疗后放射性肺炎的情况：24例(4%)患者治疗前有肺纤维化，其出现有症状放射性肺炎的概率为33%，明显高于对照组的2%，个别病例甚至死亡。日本大西(Onishi)报告的661例可手术患者的放射性肺炎的死亡率为0.4%，值得国内学者借鉴。

研究6

美国帕克(Park)等研究了美国国家癌症数据库3656例患者，发现每年利用立体定向放疗治疗12例以上早期肺癌单位的患者生存率明显高于治疗患者数目较少的单位，这与外科手术的情形类似。

研究7

美国沃德(Ward)报告了797例肺癌立体定向放疗的结果，24例(3%)患者同侧肺门或纵隔淋巴结复发(不包括同时伴有远处转移的病例)，15例接受了挽救性局部放疗，45Gy分15次完成，挽救性放疗后患者的1年生存率为73%，对照组为56%，副作用主要为轻度(2级)的食管炎和气短。

局部晚期NSCLC：多项研究探讨了放疗加量问题

美国国立综合癌症网络(NCCN)把Ⅱ期、Ⅲ期患者统称为局部晚期NSCLC(占40%～50%)。规范治疗后的患者5年生存率为10%～20%。美国肿瘤放疗协作组(RTOG)617研究的本意是通过提高局部晚期NSCLC放疗剂量来提高患者生存率，但结果出乎意料，放疗剂量74Gy的患者的5年生存率劣于60Gy，给国际放疗界一个“大闷棍”，令人“找不到北”。

从今年报告结果看，总剂量60Gy不变的前提下，加快放疗速度是重要的研究热点。美国癌症和白血病协作组31102号研究得出只能较小幅度加快速度的结论。该研究把局部晚期NSCLC分为1、2、3、4组，照射次数分别为27次、24次、22次、20次，同步化疗方案为紫杉醇、卡铂周方案，巩固化疗方案为紫杉醇、卡铂3周方案;共入组22例患者，2组1例咯血死亡，3组2例咯血死亡，因此60Gy/24次是最大耐受剂量。

美国学者还报告了12例后期单次2Gy立体定向放疗加量研究结果。前期同步放化疗放疗剂量为50.4Gy/28次，之后复查CT，若原发灶体积<120cm3、淋巴结体积<60cm3则进入加量研究，1、2、3、4组加量剂量分别为16Gy、20Gy、24Gy、28Gy，全部完成剂量递增试验，1年总局部控制率(以下简称局控率)为75%，加量24Gy以上组的局控率高于<24Gy组，1例因晚期副反应出血死亡，可能与近段支气管剂量较高有关;放疗照射时在CT显示肿瘤区外扩一定范围形成计划照射区，统一按计划照射区剂量为处方剂量。

美国MD安德森癌症中心学者报告了计划照射区60Gy基础上CT显示肿瘤区的光子或质子同步加量的研究，其结论是加量到72Gy可行。另一项研究热点主要集中于疗效预测。山东省肿瘤医院于金明院士团队的分析(43例)发现，放疗前PET/CT的SUV不能预测疗效，肿瘤异质性参数反而能预测，这种新观点值得关注。

同步放化疗中放射性肺炎防治也是一个热点话题。美国学者报告了128例患者的研究结果：紫杉醇不会提高放射性肺炎的发生率。而加拿大学者报告用氦-3磁共振显示有功能的肺也可能是保护患者肺功能的好方法。

晚期NSCLC：放疗联合免疫治疗是新方向

放疗联合免疫治疗为晚期患者带来新的希望。这不仅对接受放疗的局部病灶有作用，而且对没接受放疗的其他转移灶也会有较好作用，这叫远端效应。美国学者报告了27例接受免疫放疗者的疗效，伊匹单抗的用法是3mg/kg，静脉注射，21天重复，首次用药后24小时内对一个转移灶实施放疗，每次6Gy，连续5次，88天时采用PET/CT评价疗效，12例可评价疗效者中完全缓解、部分缓解、稳定的病例数分别为3例、4例、5例，初步证明伊匹单抗联合放疗形成的非放疗病灶缩小是一个常见效应。中国贵阳卢冰教授等还报告了198例Ⅳ期NSCLC同步放化疗的结果，放疗剂量为36Gy以上，3级放射性肺炎发生率为2.5%。加拿大学者报告，立体定向放疗剂量如果从48Gy～52Gy(4～5次)增加到60Gy，直肠癌肺转移灶2年局控率也会提高到88%。美国学者报告了182例肺内转移灶两种放疗的比较结果，发现立体定向放疗的局控率、症状控制率都高于常规分割放疗。