对于胃肠间质瘤(GIST)，虽近年来随着专家学者对其关注度的提高，临床对这一疾病的诊治水平已经有了很大提高，但仍然面临一些新的、迫切需要解决的问题，如耐药、局部进展后的治疗及复发、转移性GIST的治疗等。针对临床医生的困惑，本届CSCO年会设立GIST专场，会议在山西省肿瘤医院梁小波教授、中山大学附属第一医院何裕隆教授、上海交通大学医学院附属仁济医院曹晖教授、福建医科大学附属协和医院卢辉山教授和北京大学人民医院叶颖江教授及笔者的主持下，各位报告者分别从GIST的规范化诊疗、相关临床研究数据回顾及病例分析等角度对GIST的诊治进行了深入探讨，实用性强，极具临床指导意义。现整理报告部分内容与读者分享。

        胃肠间质瘤的规范化诊治

        影像学评估：规范化诊疗的机遇与挑战

        北京大学肿瘤医院影像科唐磊教授介绍了GIST的影像学评估进展。

        影像学诊断及鉴别诊断要点临床医生要依据“三步法”，即依次判断肿瘤的起源脏器、起源层次及起源组织后，再诊断GIST。GIST起源于肌层，表面会被覆一层连续且光滑的黏膜，这可与起源于黏膜的肿瘤如胃癌相鉴别。另外，GIST还要与同样起源于肌层的平滑肌瘤和神经鞘瘤鉴别，一些影像学征象也可辅助诊断，如GIST强化不均匀，而上述两者均均匀。

        靶向治疗疗效评价临床常用RECIST对伊马替尼等靶向药物的疗效进行评价，但由于GIST靶向治疗早期常出现黏液变、囊变、出血等组织学改变，肿瘤体积增大，会使得RECIST评价出现“形态学偏倚”。Choi标准弥补了这一点，对评估GIST具有一定优势，但其仍存在无法区分高密度成分(如出血、钙化)的局限性，且研究显示其评价准确性并不优于RECIST标准。值得欣喜的是，能谱CT物质分离技术定量分析通过判断组织内的碘浓度值来评价疗效，效果被证实优于上述两个标准。

        药物治疗：从生物学特征看治疗疗程的合理性

        报告开篇，四川大学华西医院张波教授即指出，掌握GIST恶性生物学行为的本质、区分危险程度是制定合理个体治疗策略的前提。

        在临床工作中，影像学对肿瘤的生物学行为有一定提示，此外，研究者还尝试基于肿瘤大小、核分裂数、原发肿瘤部位等建立GIST危险度分级系统，如改良的NIH系统、AFIP分析标准、TNM分期等，用于指导临床治疗。指南认为，中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年;高危患者，辅助治疗时间至少3年;肿瘤破裂患者，可以考虑延长辅助治疗时间;部分恶性度高的GIST患者，3年是不够的，期待随访更长的研究结果公布。但临床实践表明，这些不同的危险度分级系统均存在局限性，如改良NIH系统中定义的高危患者不同亚组间无复发生存(RFS)差异较大，如果给予相同的伊马替尼治疗方案可能会导致治疗不足。

        因此，近年来研究者又提出了一些新的标准，旨在将肿瘤术后复发风险与治疗结合，如2012年有学者建立的根据肿瘤大小、核分裂像预测术后复发风险的热点图被认为更加适合用于指导个体化治疗。

        另一个需要从肿瘤生物学行为来解释的即为肿瘤耐药。由于肿瘤异质性，为克服耐药，目前倾向于基于肿瘤耐药机制的早期多靶点治疗，但对于靶向药物联用的模式还有待进一步探索。

        手术治疗：开腹手术与腹腔镜手术的优劣

        GIST多位于黏膜下，呈外生膨胀性生长，较少累及淋巴结，为腹腔镜手术提供了基础。广东省人民医院李勇教授介绍，研究表明，腹腔镜手术在控制出血量及促进术后恢复方面较开腹手术具有优势。但因存在肿瘤破溃、切缘阳性风险，医生在选择腹腔镜手术治疗时应严格掌握适应证并规范操作。

        根据我国GIST规范外科治疗专家共识，原发局限性胃GIST可选择腹腔镜手术，肿瘤大小并不是绝对禁忌证。腹腔镜手术的基本原则为：R0切除是标准;肿瘤和存在的微转移均被有效切除;切除范围至少距离肿瘤1~2cm;遵循“非接触、少挤压”原则;术后避免肿瘤破溃播散;尽量保留胃肠道通畅和原有功能;在GIST侵犯周围组织并能“整块切除”时，根据完整肿瘤切除原则可联合脏器切除。

        胃肠间质瘤相关临床研究进展

        伊马替尼术后辅助治疗中度复发风险GIST的多中心回顾性分析

        对于中危GIST患者是否需要辅助治疗、治疗多久仍没有定论，ACOSOGZ9001研究显示了不同肿瘤大小的RFS。在各大小分组中(≥3且<6cm;≥6cm且<10cm;和≥10cm)接受伊马替尼辅助治疗的患者的RFS期更长。对于2年内未接受辅助治疗、复发风险>50%的高危患者(≥10cm)，伊马替尼治疗与RFS尤其相关。但尚没有临床研究将中危GIST患者作为独立研究人群进行分析。为此，北京大学肿瘤医院和解放军第301医院联合开展了这一项伊马替尼术后辅助治疗中度复发风险GIST的多中心回顾性分析。北京大学肿瘤医院李健教授介绍了这一研究。

        研究共纳入192例术后中度复发风险的GIST患者(根据NIH2008版分级标准)，其中辅助治疗组90例，接受伊马替尼400mg/d辅助治疗至少1年;对照组93例为同期内仅接受观察随访患者。主要终点为RFS率，中位随访时间为39个月。分析结果显示，伊马替尼辅助治疗安全性良好，可显著降低中危GIST患者的术后复发风险(3年RFS率在治疗组为98.2%，对照组为90.2%，P=0.004，图)。其中辅助治疗组1例复发转移，观察对照组9例复发转移。亚组分析显示，小肠/直肠GIST(P=0.009)、外显子11缺失突变(P=0.039)患者获益更多。此外，研究还发现，原发肿瘤部位是复发的独立预后因素(P=0.034)。

        手术在转移性GIST综合治疗的地位与时机

        复旦大学附属肿瘤医院周烨教授介绍，伊马替尼是转移性GIST的一线治疗选择，但由于耐药等问题的出现，靶向治疗并不解决所有问题。那么有效的靶向治疗+手术治疗是否能改善晚期GIST患者预后呢?周烨教授所在团队遂开展了手术联合伊马替尼治疗晚期GIST的Ⅲ期多中心临床研究(COMVIA研究)。

        研究目前共纳入了41例患者，分为两组分别接受伊马替尼±手术治疗。结果显示，在靶向治疗控制良好的状态下可考虑手术干预，其相对安全。伊马替尼+手术较单纯伊马替尼可延长晚期GIST患者的总生存(P=0.024)，且完全切除者的疗效要优于非完全切除者。

        胃肠间质瘤病例分享体会

        中山大学附属第一医院张信华教授通过分享几例GIST病例，总结了以下几点心得体会。①GIST属于少见病，合理的诊治决策能够给患者带来长期生存获益。②强调对患者的基因突变进行检测和采用多学科协作(MDT)诊疗模式是实现GIST规范化和个体化治疗的重要保证。③对患者进行严密的随访，以及时对耐药病灶进行干预，有助于实现患者治疗获益最大化。