恶性胸膜间皮瘤： 被遗忘的角落

范云 教授

      当您看到这个标题， 您的视线可能会迅速地滑过，大脑皮层自动把它设置为 “忽略”。确实，由于恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)的发病率低、预后差，治疗进展缓慢，不少肿瘤科医生对其关注甚少。

        概述

        MPM 是一种相对罕见的恶性肿瘤，欧洲国家的年发病率约为 2.3~3.4 例/10万人， 美国每年的新发病例数约为 2500人， 日本的年发病率约 0.7 例/10 万人， 中国的发病率数据不详。其病因主要与石棉暴露有关。根据组织形态， MPM 主要分为上皮型 、肉瘤型及双相型(混合型)。MPM 很难治愈， 中位生存时间在12个月左右。

        最近发表的 ESMO 恶性胸膜间皮瘤临床指南从流行病学、诊断、 病理、分期、治疗及随访 6 个方面进行了详细介绍，每项推荐均标注了证据水平(从高到低分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，5 个类别)和推荐级别(从强到弱分A、B、C、D 和 E，5 个级别)，能直接、有效地指导临床工作。其精髓主要体现在两个方面——病理诊断与临床治疗。

        在病理诊断方面， 该指南强调确诊MPM 需要经过组织学活检， 即使是在胸水细胞学检查已经提示为恶性时， 仍强烈建议应该再进行组织活检来证实; 推荐做免疫组化检查， 至少需要用两个 “间皮” 标志物和两个 “腺癌” 标志物。同时还提醒病理专家注意，对肉瘤样 MPM 进行免疫组化检查时， 一些常规的“间皮”标志物常常表达为阴性。以上这些病理诊断方面的相关推荐， 虽然证据水平不高(多数为Ⅳ类)， 但推荐级别均为A级。在分期方面， 由于没有统一、 稳定、有效的分期系统， 建议沿用由国际间皮瘤学会(IMIG)和国际抗癌联盟(UICC)联合推出的 TNM 分期系统， 但证据类别及推荐级别均不高(Ⅲ，B)。

表 ESMO 恶性胸膜间皮瘤指南推荐要点总结

        治疗

        治疗方面分药物、 放疗及手术 3 个方面进行论述。药物治疗主要针对不可手术切除的 MPM， 抗叶酸制剂与铂类的联合是唯一推荐的标准治疗， 也是整个指南中唯一的一项推荐级别为 A 级， 同时 具 有Ⅰ类 证 据 的 推 荐 。 由 此 可 见 ，MPM 的相关研究及有效治疗手段是多么匮乏。至于一线化疗后的维持治疗及二线治疗， 并不能很好地改善生存; 对体能状态(PS)评分较好的患者推荐参加相应的临床研究(Ⅱ，A)。放疗主要在以下情况下应用： 缓解由于肿瘤生长引起的疼痛; 手术及化疗或手术后的辅助放疗以减少局部复发; 手术后的放疗， 在制定放疗计划时应尽可能地避免损伤邻近器官， 保护正常组织。需要手术介入的情况主要有下面几种： ①当胸管引流不成功时作为缓解胸腔积液的一种手段; ②为明确诊断或分期， 需要通过手术获得组织样本; ③作为综合治疗的一部分， 最好是研究的一部分; ④进行宏观上的手术完全切除， 手术方式有胸膜切除剥脱术(P/D)以及胸膜外全肺切除术(EPP)。

        简而言之，针对不同人群， MPM 的治疗主要有两种模式：对可以手术的患者，尽可能在肉眼上进行完全切除， 再配合辅助放化疗等综合治疗手段以期达到最好疗效; 而对于不能手术患者，只能以化疗为主，必要时辅以放疗及手术以缓解 症 状 。 显而易见 ，多学科协作组(MDT)对MPM患者的综合治疗至关重要。

        近期研究发现， BAP1 基因的胚系突变与某些 MPM 病例存在相关性 ，提示体细胞突变 在MPM 的发生、发展过程中可能起到一定作用。2015 年美国临床肿瘤学会(ASCO)会议报道了一项大型Ⅲ期随机对照研究， 在培美曲塞/顺铂方案化疗的基础上联合贝伐珠单抗， 明显改善总生存及无进展生存， 此三联方案有望成为不可手术 MPM 患者新的治疗选择。目前在研的MPM 相关研究包含了一些分子靶向药物、 疫苗等。我们有理由相信， 随着科学的发展， 精准医学的曙光一样会照进这个被遗忘的角落。