预防性抗凝治疗的相关研究

        基于肿瘤患者静脉血栓栓塞(VTE)的发生率以及发生后的死亡率，肿瘤患者VTE预防性抗凝治疗似乎是非常必要的。

        尽管3项大型随机研究证实，预防性抗凝治疗可显著降低肿瘤患者VTE发生风险，但全球首个关于肿瘤与血栓预防调查研究FRONTLINE对3891份完整可供分析的反馈进行的分析显示，50%的外科医生常规进行血栓预防治疗，5%肿瘤医生常规进行血栓预防治疗，预防抗凝治疗最常选择药物是低分子量肝素(LMWH)，20%选择阿司匹林进行预防抗凝治疗;由此可以看出，国际上肿瘤患者预防性抗凝治疗仍是比较局限。

        预防性抗凝治疗的相关问题

        由于抗凝治疗是把双刃剑，一方面可降低VTE发生率，但同时又增加出血风险，特别是化疗所致骨髓抑制血小板减少的患者和手术患者，出血发生率增加。因此，癌症患者是否应预防性抗凝治疗?包括住院癌症患者是否应接受抗凝治疗预防VTE?非卧床癌症患者在化疗期间是否应接受抗凝治疗预防VTE?手术治疗的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防VTE?中央静脉置管患者是否需要常规预防抗凝治疗?癌症患者未发生VTE时是否应通过抗凝治疗来改善生存?伴有VTE的癌症患者预防血栓复发的最佳治疗疗程?针对上述问题，美国临床肿瘤学会(ASCO)指南、美国国立综合癌症网络(NCCN)指南和欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南均有明确推荐意见，且基本一致。

        如何借鉴ASCO指南用于我国临床实践

        今年年初，临床肿瘤学杂志(JClinOncol)在线刊发ASCO关于肿瘤患者VTE预防和治疗的指南更新，该指南通过在PubMed和Cochrane图书馆搜索2012年11月至2014年7月的随机对照研究、系统性综述、荟萃分析和临床指南，审阅了53份出版物，比照2013年ASCO指南，2015年推荐意见无进一步更改。

        我国临床实践尚难遵循的推荐

        大多数肿瘤住院患者无出血或其他抗凝禁忌证，需要在住院期间给予抗凝药物预防VTE，但没有数据支持在短期化疗期间需要常规预防VTE。

        这个建议并不完全适合中国癌症患者。中国癌症患者因化疗住院占大多数，与西方国家不同，西方国家大多数患者为非住院即门诊化疗患者，住院患者常常为有合并症且病情较重者，由此可看出中国多数肿瘤患者化疗不需要预防性抗凝治疗。

        接受化疗或糖皮质激素治疗的多发性骨髓瘤(MM)患者，应该接受预防性LMWH或低剂量阿司匹林预防VTE。

        目前国内尚未遵循这条推荐，尚需要中国MM患者上述治疗后VTE发生率数据，以便对此类患者预防抗凝治疗提出建议。

        接受肿瘤相关大手术的患者应在术前给予预防VTE的治疗，并持续到术后7～10天;对于有高危因素的肿瘤患者接受腹、盆腔大手术时，抗凝治疗可延长至术后4周。

        国内很少开展术前预防性抗凝治疗，可能是由于人种差异，中国人群遗传性易栓症发生率明显低于西方人群，因此中国人群VTE发生率低于西方人群。

        我国临床实践可以遵循的推荐

        非卧床的肿瘤患者不推荐常规应用抗凝药物预防VTE，但在高危患者中可以应用，如：活动受限、肥胖、既往有VTE病史的患者等。

        已有深静脉血栓和肺栓塞的肿瘤患者推荐使用LMWH5～10天作为起始治疗，同时长期抗凝治疗，低分子量肝素应使用至少6个月。

        新型口服抗凝药目前不推荐用于有VTE的肿瘤患者。

        中央静脉置管患者不给予VTE预防治疗。

        不推荐抗凝治疗用于延长肿瘤患者的生存期。

        肿瘤患者应定期评估VTE风险。

        肿瘤科医生应向患者进行有关VTE的症状与体征的宣传教育。

        我国肿瘤患者VTE预防刚起步

        我国肿瘤患者相关VTE预防抗凝治疗刚刚处于起步阶段，尚无明确指南。但是对VTE高危人群，我们还是要适当给予预防性抗凝治疗，以减少VTE发生风险。评估VTE风险应包括3个方面患者相关危险因素

        老年、民族和种族(美国黑人发生VTE比例高，而亚裔美国人发生率低)、合并症(伴有感染、肺部或肾脏疾病及肥胖患者风险高)

        肿瘤相关危险因素

        原发部位(脑、胰腺、胃、肾脏、卵巢、肺、血液系统如淋巴瘤和MM风险高)、确诊后早期阶段(诊断肿瘤后前3～6个月风险高)、组织学(腺癌或高级别癌以及进展期肿瘤风险高)

        治疗相关危险因素

        全身化疗使用含顺铂的化疗方案、靶向治疗舒尼替尼和索拉非尼[动脉事件升高，相对危险度(RR)3.03，95%可信区间(CI)1.25～7.37]、使用含有贝伐珠单抗的治疗方案[动脉事件危险性升高，风险比(HR)2.0，95%CI1.05～3.75]。荟萃分析显示，使用贝伐珠单抗的11.9%的患者VTE风险增高(RR1.33，95%CI1.13～1.56，P=0.001)，而VTE的发生与使用贝伐珠单抗的时间无明确相关性(RR1.10，95%CI0.89～1.36)。预防性抗凝治疗包括机械性预防和药物预防两部分措施机械性预防措施

        主要措施有间断充气腿部压迫法、弹力治疗袜等。机械性预防可与药物预防同时使用，但不能单独应用，除非患者有活动性出血或出血高危因素。

        药物性预防与机械性预防联合使用可以提高疗效(尤其对于高危患者)。

        药物性预防措施

        使用前应注意排除有无抗凝禁忌证，同时充分评估风险因素，加强围手术期的预防管理，权衡血栓形成及出血的风险，制定个体化治疗方案。

        ◇低分子量肝素(住院患者：1类证据)

                ·达肝素：5000U皮下注射qd

                ·依诺肝素：40mg皮下注射qd

        ◇普通肝素：5000U皮下注射tid(住院患者：1类证据)

        ◇阿司匹林：81～325mgqd(只适用于低风险的非住院MM患者)

        ◇华法林：调节凝血功能指标国际标准化比值(INR)至2～3