病例简介

        主诉 患者，男，76岁，以“直肠癌术后近4年，上腹部不适1个月”为主诉入我科进一步治疗。

        既往史 既往史患者6.5年前以“腹部不适，排便改变及便中带血1个月”为主诉入院。于我院行肠镜检查提示直乙交界距肛缘18~20cm处溃疡性病变，活检诊为直肠腺癌。遂行直肠癌高位前切除术(保肛)，R0切除。术中见肿物位于直肠上段，7cm×4cm×2cm，透浆膜。术后病理示进展期直肠癌，浸润溃疡型，中分化管状腺癌，淋巴结(0/7枚)无转移，DukesB期，断端无癌。浸润浆膜下层，无静脉及淋巴管癌栓。术后化疗方案为卡培他滨1000mg/m2bid，D1~D14，21天为一个周期，持续1年半。

        既往其他病史包括右下肢高位截肢、脑卒中、冠心病、不稳定心绞痛、高血压(3级)和50年吸烟史(>3支/日)。

        辅助检查 全腹CT示，直肠癌术后改变，肠系膜密度增高，结肠肝曲管壁增厚，可疑占位病变。肝右前叶下段低密度灶，双肺多发结节影，转移不除外。结肠镜检查示，直肠术后改变，大肠多发息肉，结肠腺癌。24小时动态心电图示频发室上性早搏70次。

        诊断 结肠癌(cTxNxM1b，Ⅳ期，肺、肝转移);直肠癌术后(pT4aN0M0，ⅡB期);冠心病，不稳定心绞痛;高血压病3级(极高危);心律失常(成对房早、短阵房速、完全右束支传导阻滞);脉管炎右下肢截肢术后。

        基因检测 KRAS12、13野生型;UGT1A1(6/6)基因型及211G/A杂合基因型。

        一线治疗 给予患者RALOX方案，即奥沙利铂(减量25%)150mg，D1+雷替曲塞5.4mg，D1(3mg/m2)，3周为一个周期，共治疗6个周期。之后继续应用雷替曲塞维持治疗2个周期。一线化疗时间为2011年5月16日~12月5日。期间患者获得的最佳疗效为肝内病灶近完全缓解(CR)，肺内病灶部分缓解(PR)(图)。患者无进展生存(PFS)为13个月。一线化疗期间患者出现的不良反应均为1级，包括房室传导阻滞，完全右束支阻滞、乏力、粒细胞减少和肝功异常[丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高]。在维持治疗期间，患者出现2级乏力。

 图 患者经RALOX方案治疗后的影像学评价

        二线治疗 单药替吉奥60mgbid口服，3周方案×6周期。化疗时间为2012年6月2日~10月26日。患者获得的最佳疗效为肝、肺内病灶疾病稳定(SD)，PFS为5个月。

        三线治疗 XELIRI方案(伊立替康240mgD1+卡培他滨1500mgbid口服，D1~D14)，3周方案×4周期。

        在整个化疗期间，患者最佳疗效为肝、肺内病灶SD。PFS>7个月。

        诊治体会

        对于转移性结直肠癌患者，含5-FU化疗方案是指南推荐的一线化疗方案。但是近年来，氟尿嘧啶类药物的心脏毒性受到医生关注。而本例患者为高龄，且合并冠心病、不稳定心绞痛、高血压等多种心血管疾病，根据国内外指南，此类患者不适合氟尿嘧啶治疗。英国国立健康与临床优化研究所(NICE)临床指南、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)共识、指南等国际权威文件指出，对于可能出现5-FU心脏毒性问题(如>60岁)或有心脏并发症等不适合接受氟尿嘧啶治疗的患者，雷替曲塞是一个标准的替代初始治疗选择。

        临床研究也证实了这一点，1999年发表在《药物》杂志(Drugs1999，57：475)的一篇综述即对当时研究所报道的有关氟尿嘧啶类心脏毒性的发生率进行汇总，文中指出，已发生过氟尿嘧啶相关心脏毒性的患者，重复使用氟尿嘧啶类药物心脏毒性的再次发生率为82%~100%。而ARCTIC研究则证实，换用雷替曲塞后心脏毒性的发生率为0。在疗效方面，雷替曲塞及其联合方案治疗结直肠癌的疗效已得到多项临床研究证实，雷替曲塞一线治疗结直肠癌与标准方案5-FU/LV疗效相当，且毒副反应低。与5-FU/LV+奥沙利铂(FOLFOX4)方案相比，RALOX方案的疗效相当，而毒副反应低，同时还可减少50%的住院时间。

        本例患者体能尚佳，应用含雷替曲塞的双药联合方案获得较好疗效。