继续教育专场——肺癌(2楼国宴厅1)

报告者：上海交通大学附属胸科医院陆舜

时间：9月19日08:40~09:00

原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见恶性肿瘤之一。最新卫生统计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率第1位。目前常用的肺癌临床诊疗指南包括：美国临床肿瘤学会(ASCO)肺癌诊疗指南、美国国立综合癌症网络(NCCN)肺癌诊疗指南、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)肺癌诊疗指南以及中国卫生部(现国家卫生计生委)原发性肺癌诊疗规范。各指南在总体原则上并无明显差异，但在具体处理细节上有所区别。[编者注——下文摘选自陆教授报告中的早期非小细胞肺癌(Ⅰ期、Ⅱ期)内容]。

共识一 对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现R0 切除是首选的治疗方式。在尽可能实现R0 切除的前提下，施行电视辅助胸腔镜(VATS)肺叶切除术也是可行的。

争议一 NCCN 认为，除纵隔淋巴结清扫外，可行系统淋巴结采样;IASLC 则具体规定，最少清扫6 组淋巴结，其中3站必须是纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结。

共识二 对于不能耐受手术的患者，多数指南推荐放疗，尤其将立体定向放疗(SABR)作为根治Ⅰ期肺癌的可行手段。

争议二 对于术后辅助放疗的适用人群目前还存在争议。ESMO 对肿瘤直径>5 cm 和(或)中央型肺癌推荐常规放疗或者加速进程的放疗。我国及NCCN推荐，切缘阳性(R1 或R2)的IB～ⅡB 患者之后可考虑辅助放疗。但是常规使用术后放疗(PORT)未经证实，Ⅰ期和Ⅱ期不推荐PORT。对于SABR 作为根治Ⅰ期肺癌手段是否优于传统的手术治疗，目前争议较大。

共识三 关于辅助化疗在早期非小细胞肺癌治疗中的地位，目前的共识都认为完全切除的ⅠA 期患者不推荐辅助化疗，Ⅱ期患者常规应行辅助化疗。

争议三 但对于ⅠB 期患者适用辅助化疗的指针目前还存在争议，我国的指南认为，完全切除的ⅠB 期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。这与ASCO 推荐意见一致。ESMO 的观点认为，ⅠB>4 cm 可考虑辅助化疗。NCCN 则推荐，ⅠB 期含有以下危险因素的患者行辅助化疗，如低分化(肺神经内分泌肿瘤)、血管侵犯、肿瘤直径>4 cm、楔形切除等。关于辅助化疗所采用的化疗方案，目前指南均推荐以顺铂为基础的方案，仅在用药方法和用量上存在细微差异。并且不以ERCC1 等分子的表达情况来作为选择辅助化疗的依据，也成为几大指南的共识。至于新辅助化疗的地位，目前还存在争议。ESMO认为由于新辅助化疗与辅助化疗在总生存期上无显著差异，目前一致支持选择辅助化疗;NCCN则支持对合适的患者进行新辅助化疗，新辅助化疗的推荐方案与辅助化疗同为以顺铂为基础的两药方案。

目前的主流观点都不倾向于将靶向治疗药物列入早期非小细胞肺癌患者术后的辅助用药的范畴，需要前瞻性随机研究的结果。