病例简介

诊断过程

鼻咽部磁共振成像(MRI)2014年9月，患者因出现涕中带血及外耳道异常分泌物、颈部淋巴结肿大等症状，至外院行鼻咽部MRI检查，结果提示鼻咽顶及右侧壁软组织增厚伴强化，双侧咽后及颈部、右腮腺多发淋巴结(LN)转移，部分液化坏死(右咽后LN1.4cm×1.8cm，右颈部LN1.8cm)(具体报告未见)。

鼻咽部穿刺活检患者随后至外院行鼻咽部穿刺活检，检查结果提示鼻咽部非角化性癌，未分化型，Ki-6790%(+)。

上腹部磁共振胰胆管造影(MRCP)2014年9月16日，患者于我院行上腹部MRCP，结果提示肝脏表面欠光滑，肝脏内见有多发类圆形、斑片状及结节状异常信号灶，T1WI为低信号，T2WI为高信号，最大者约为直径1.56cm，DWI为不均匀高信号，动态增强扫描动脉期呈厚壁环状强化，门脉期及延迟期持续强化。另肝左叶及双侧肾脏见有囊状T1WI低、T2WI高信号不强化灶。肝内胆管、胆总管无扩张。腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结征象，诊断肝脏多发转移性恶性肿瘤(MT)(图1)。

图1 2014年9月腹部MRI，肝脏多发转移性MT；肝及双肾小囊肿

诊断鼻咽癌，非角化性，未分化型，T2N2M1。

治疗过程

2014年9月23日起患者于外院行紫杉醇+顺铂化疗方案6次，鼻咽部放疗19次，结合中药辅助治疗。

2014年12月患者行腹部CT，病灶与2014年9月相比，肝内转移灶明显减少(具体报告未见)。

2015年2月患者行腹部超声见肝内多发占位，进一步完善腹部增强CT，检查结果显示肝脏多发转移性MT(肝内见散在多枚类圆形低密度灶，大者直径约3.0cm，动态增强后环形强化)，后腹膜肿大淋巴结伴环形强化;肝及右肾小囊肿(图2)。病情进展，为行进一步治疗收入我科。

图2 2015年3月腹部CT，肝脏多发转移性MT，后腹膜肿大淋巴结；肝及双肾小囊肿

MDT讨论荟萃

由于鼻咽癌大部分为低分化鳞癌，因此放射治疗为首选治疗，患者5年生存率为45%左右。鼻咽癌放疗后的局部复发与转移是主要死亡原因。

放疗科：放疗在鼻咽癌治疗中的地位及放疗过程中的注意事项

放疗为鼻咽癌的主要治疗手段，早期病例行单纯放疗，晚期病例行放疗联合化疗。无论病期早晚，鼻咽原发肿瘤、转移淋巴结、鼻咽周围亚临床病灶、颈部淋巴引流区都必须给予照射。

影像诊断技术的提高和放疗技术的进步使鼻咽癌的局控率明显提高;立体定向放疗(IMRT)技术比二维技术更优越，最适合应用于鼻咽癌。

放疗过程中需要注意肿瘤靶体积(GTV)、临床靶体积(CTV)和计划靶体积(PTV)的精确勾画;危及器官(OAR)的精确保护，预防口干燥症、颈部纤维化、颞叶坏死及牙关紧闭等;副反应的及时处理，如 黏膜的损伤、鼻腔出血等。

肿瘤内科：鼻咽癌分期标准及目前化疗方案选择

根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南(2014V2)及第7版美国癌症联合委员会(AJCC)鼻咽癌分期，鼻咽癌的治疗原则及方案如下。

治疗原则①T1N0M0：鼻咽部根治性放疗+颈部预防性放疗;②T1N1~3、T2~4Nx：同步放化疗±辅助化疗，或诱导化疗+同步放化疗;③T+N+M1：以铂类为基础的联合化疗+原发灶和颈部放疗或放化疗，或同步放化疗。

化疗方案常用的诱导化疗和辅助化疗方案有顺铂与氟尿嘧啶;多西他赛、铂类和氟尿嘧啶;吉西他滨和铂类;多西他赛和铂类;培美曲塞和铂类。

同期放化疗应用单药铂类进行化疗。

姑息化疗周期平均为9~13个月。方案为以铂类为基础的两药或三药联合，其中铂类+氟尿嘧啶广泛接受。第三代化疗药物+铂类的方案，有Ⅱ期临床研究证实。例如，纪(Ji)等的前瞻性Ⅱ期临床研究，非随机纳入47例患者，多西他赛+顺铂(DDP)，周方案，无进展生存(PFS)期为9.6个月;总生存(OS)期为28.5个月。

靶向治疗患者表皮生长因子受体(EGFR)表达情况为73%~89%，血管内皮生长因子受体(VEGF)表达情况为67%。目前主要应用西妥昔单抗联合放化疗，尼妥珠单抗联合放化疗。

免疫治疗EB病毒(EBV)特异性自身细胞毒T淋巴细胞免疫治疗，可延长晚期鼻咽癌患者的生存。

肿瘤外科：鼻咽癌肝转移的手术指征及局部治疗效果

鼻咽癌的远处转移(M1)的发生率在17%~54%，主要转移至骨、肺和肝脏(占远处转移总数的30%左右)。NCCN头颈部肿瘤诊疗指南未对肝内病灶的处理做指导，但是依据国内中山大学肿瘤防治中心的经验[潘(Pan)等，《医学肿瘤学》(MedOncol)，2011]，可切除的肝转移灶预后相对较好，研究显示，转移灶数目不超过3个或未占据半肝，如积极干预(手术或局部治疗)，可以显著延长生存;术后继续辅助治疗，方案为顺铂+5-氟尿嘧啶(FU)或紫杉醇+卡铂。

手术的效果待进一步循证医学证据支持，目前证据显示，肝内单发转移，切除后无复发生存(RFS)期>6个月;头颈部肿瘤合并肝转移，行肝切除，预后不佳(5y%=0);小样本回顾性研究显示积极肝切除疗效优于肝动脉化学栓塞(TACE)。近年来针对鼻咽癌肝转移病灶行射频消融术(RFA)及TACE等局部治疗的效果有待证实。