2012年10月25-27日，由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、复旦大学附属肿瘤医院和上海乳腺癌临床医学中心共同主办的第七届上海国际乳腺癌论坛在沪举行，数名来自欧美地区的国际乳腺癌领域知名专家和众多国内知名专家一起，为1500名参会者呈现了一场精彩纷呈的学术盛宴。其中最具观赏性和参与性的当属专家对话环节，近十个疑难病例不断挑战着讨论专家和参会者的临床思维，并一次又一次将现场气氛推向高潮。现选择其中病情相对简单，但探讨点颇多的2个病例与读者分享，从而突显出集体智慧在乳腺癌个体化诊疗中的价值。

　　病例1：HER2阳性老年乳腺癌患者

　　病例摘要 患者72岁，乳腺肿块直径4 cm，腋窝淋巴结（+），雌激素受体（ER）（+）、孕激素受体（PR）（+）、人表皮生长因子受体2（HER2）（+）

　　1

　　治疗方案考虑手术还是新辅助治疗？

　　重庆医科大学附属第一医院厉红元教授和中山大学附属肿瘤医院刘冬耕教授：先手术。

　　中国医科大学附属一院金锋教授：可以考虑新辅助治疗。

　　江苏省肿瘤医院唐金海教授：72岁的老年患者常合并基础疾病，对手术耐受性较差，可以考虑新辅助化疗+内分泌+靶向治疗，经济条件有限时可选择前两者。

　　美国匹兹堡大学癌症研究所南希·戴维德森（Nancy Davidson）教授：新辅助治疗+手术与手术+辅助治疗的疗效差异不大，这例老年患者若能耐受手术，则可以选择先手术，术后正规辅助治疗。

　　2

　　医生最终选择了新辅助治疗，采用什么方案更合适：新辅助化疗+靶向治疗？新辅助内分泌治疗+靶向治疗？新辅助内分泌治疗？

　　金锋教授：出于患者的年龄考虑，选择新辅助内分泌+靶向治疗。

　　刘冬耕教授：建议先评估患者的整体情况，若对化疗的耐受性较好，则先予以新辅助化疗+靶向治疗。

　　天津医科大学附属肿瘤医院刘红教授：赞同对患者进行详细的全身情况评估，尤其是心肺功能。若一般情况较差，则考虑新辅助内分泌治疗；若心肺功能较好，且经济条件允许，则考虑新辅助内分泌治疗+靶向治疗。

　　Davidson教授：从遵循证据的角度出发，选择新辅助化疗+靶向治疗，因为在新辅助治疗领域，内分泌治疗+靶向治疗相对缺乏证据。

　　3

　　患者接受新辅助化疗（紫杉类单药）+靶向治疗2个月后，肿块缩小为3 cm，但因无法耐受（记忆力明显减退）而暂停，之后接受了手术，淋巴结转移情况为5/16，下一步治疗考虑放疗、化疗、内分泌还是靶向治疗？

　　复旦大学附属肿瘤医院陈佳艺教授：术后放疗并非不可行，但应严格遵循指征，并将心脏照射剂量控制在安全范围内（若病灶在左侧）。值得指出的是，放疗前应充分评估心脏射血分数。

　　刘冬耕教授：患者对新辅助化疗不耐受主要在于记忆力减退，并不影响体能状态评分。若患者一般情况允许，建议给予毒性不太大的化疗药物，并对剂量有所调整，之后再予以靶向治疗。

　　刘红教授：对于这样一例年龄较长、复发风险高、受体阳性，但无法耐受化疗毒副作用的患者，内分泌治疗依然可能带来获益，所以推荐内分泌+靶向治疗。

　　Davidson教授：患者复发风险极高，但肿块在新辅助化疗+靶向治疗阶段从4 cm缩小至3 cm，提示有获益，故推荐辅助化疗+靶向+内分泌治疗。由于患者无法耐受化疗，所以只能应用内分泌+靶向治疗。

　　病例进展与总结 在患者本人不愿接受化疗和放疗，以及患者家属也无法接受化疗的情况下，患者最终被予以辅助内分泌+靶向治疗，待患者意愿改变后再予以放疗。虽然就循证医学角度而言，5/16的淋巴结转移应该行放疗，但医生也要充分尊重患者意愿。正如军事医学科学院附属307医院江泽飞教授在总结中所言，个体化治疗的精髓在于循证证据、个人经验与患者意愿的结合。

　　病例2：激素受体阳性合并妊娠的乳腺癌患者

　　病例摘要 患者26岁，2012年1月（孕6个月）发现左乳肿块2×3 cm，腋下淋巴结3×2 cm，左乳空芯针穿刺病理结果示：（左乳）浸润性导管癌，2级；ER（2+）、PR（+）、HER2（-），Ki67＞5%；左腋下淋巴结转移性癌。

　　1

　　治疗方案考虑手术、新辅助化疗还是其他治疗？

　　河南省肿瘤医院崔树德教授：该患者妊娠6个月且激素受体阳性，可以先予以内分泌治疗，观察疗效后再评估是否进行手术。

　　中山大学附属肿瘤医院杨名添教授：该患者可选择化疗，但须与家属充分沟通化疗的利弊。

　　天津医科大学附属肿瘤医院张瑾教授：该患者有左腋下淋巴结转移，分期为Ⅲ期，有必要立即接受乳腺癌治疗。若患者有强烈的生育意愿，可尝试予以内分泌治疗，并充分告知治疗对胎儿的损伤。

　　德国基尔大学沃尔特·乔奈特（Walter Jonat）教授：该患者必须接受化疗，且研究显示，妊娠4~5个月后接受化疗不会增加流产和胎儿损伤风险，建议采用含蒽环类的化疗方案治疗3~4个疗程，化疗期间密切随访病灶变化。若病灶无进展，则等待自然分娩的发生。德国已经积累了数百例乳腺癌合并妊娠患者的治疗经验，此类患者也是德国医生关注的重点。

　　福建医科大学附属协和医院宋传贵教授：妊娠6个月的患者可耐受麻醉，所以建议先手术治疗。

　　病情进展 患者于2012年2月14日行左乳癌根治术，术中胎儿监测未见异常，术后病理示：（左乳）浸润性导管癌，2级，肿瘤大小2×2×1.8 cm，（左）腋下淋巴结（20/23），（左）胸肌间淋巴结（10/10），免疫组化示：ER（2+），PR（+），HER2（-），Ki67＞5%。

　　2

　　术后辅助治疗考虑化疗、内分泌化疗还是放疗？

　　中山大学孙逸仙纪念医院宋尔卫教授：术后继续妊娠是对乳腺癌复发和转移的刺激与促进，建议患者先终止妊娠。

　　复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授：该患者需接受术后化疗，并应劝其终止妊娠立即开始接受化疗。建议选择多柔比星+环磷酰胺（AC）→（紫杉类）T方案或多西他赛+环磷酰胺（TC）方案，不推荐采用剂量密集型化疗方案。

　　中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授：该患者属于Ⅲc期，预后差，复发和转移风险大，所以不能拖延治疗时机，建议接受紫杉类或蒽环类联合或序贯治疗。

　　Jonat教授：该患者有三大治疗要点。①建议通过常规影像学检查明确全身转移情况；②建议应用含蒽环类的方案（如AC方案）进行化疗，该方案对胎儿的影响较小；③患者淋巴结转移较多，故在手术前进行全身治疗更为妥当。

　　张瑾教授：对于此类转移和复发风险均很高的Ⅲc期患者，优先手术可能不是最佳选择，优先采用新辅助治疗更合适。

　　胡夕春教授：虽然新辅助化疗可能更适合该患者，但医生在临床实践中须谨慎处理，以免因化疗对胎儿产生损伤而造成不必要的医患纠纷。

　　3

　　妊娠与乳腺癌的发生有何关联？

　　广东省人民医院廖宁教授：目前尚无基础研究来探讨两者的关联，但初次月经到初次妊娠期间的年轻女性对乳腺癌的致癌因素最敏感。

　　崔树德教授：有研究显示，妊娠可能会促进乳腺癌发生发展。

　　（注：<中国医学论坛报>8月16日B2~B5版曾刊出年轻乳腺癌患者生育保护专题）