多学科综合治疗协作组(MDT)，是以患者为中心，多个相关学科专家共同参与，根据患者的一般特点、肿瘤分型、病理分期及分子生物学特点，对肿瘤患者的治疗进行决策。

        中国医科大学附属第一医院乳腺癌MDT团队成立于2012年。近3年来，率先在辽宁省内定期对乳腺癌病例组织讨论，多学科专家集思广益，各取所长，密切协作，解决了很多困扰临床医生的治疗难题。MDT的开展，不仅显著改善了乳腺癌患者的预后，改善了患者生活质量，也提高了辽宁省乳腺癌规范化诊治水平，使该团队在辽宁省乃至东北地区具有深远影响。

        MDT诊疗过程病例简介

        女性，65岁。2012年11月发现右乳肿物伴皮肤破溃，右腋窝及右锁骨上淋巴结肿大，胸部CT示双肺多发转移结节。右乳肿物穿刺活检病理示：右乳浸润性导管癌，Ⅲ级，雌激素受体(ER，-)，孕激素受体(PR，-)，人表皮因子受体2(HER2，±)，Ki67≥75%，人表皮生长因子受体(EGFR)<25%浆膜(+)，CK5/6(+)。诊断：右乳癌(T4N3M1，Ⅳ期，肺转移)。家族史：妹妹患结肠癌;父亲患食管癌。

        MDT讨论1：晚期一线治疗方案

        乳腺外科乳腺外科、、肿瘤内科该患者为首诊Ⅳ期乳腺癌，乳腺原发灶巨大并伴肺转移，肿瘤负荷重，预后差，初诊时无手术指征，首选全身治疗。对于晚期乳腺癌的一线化疗应根据诊疗规范及既往治疗，对于未接受过标准蒽环、紫杉类药物的患者，如果体能状态好，可选择二者的联合治疗。

         解救治疗

        2012年11月起，给予TE(紫杉醇+表阿霉素)方案化疗4周期，2周期后乳腺病灶部分缓解(PR)，肺病灶达完全缓解(CR)，4周期后乳腺病灶迅速增长(图1)，疗效评价疾病进展(PD)，一线治疗至疾病进展时间(TTP)为3个月。

        2013年2月，给予NX(长春瑞滨+卡培他滨)方案1周期。由于患者口服卡培他滨出现乏力、发热，化疗第3天因无法耐受副反应而自行停药，二线治疗失败。

        MDT讨论2：紫杉、蒽环失败后如何选择铂类获益患者?

        病理科 该患者ER、PR、HER2均阴性，EGFR、CK5/6阳性，为基底细胞样乳腺癌，此类型占三阴性乳腺癌的80%左右，侵袭性强，易发生内脏转移，预后差。对患者肿瘤组织进行乳腺癌易感基因(BRCA)1/2检测，发现存在BRCA1突变。在BRCA1突变相关的乳腺癌中超过75%为基底细胞样癌，BRCA1突变相关的乳腺癌对铂类敏感。

        肿瘤内科 在紫杉、蒽环及卡培他滨治疗失败后，含铂方案应该成为后续全身治疗的首选。由于三阴性乳腺癌是异质性疾病，并非所有患者均对铂类敏感。在二线治疗失败后，如何为患者精准地选择三线治疗方案，成为困惑临床医生的难题。GeparSixto及TNT研究结果提示，铂类药物对BRCA1/2突变的三阴性乳腺癌具有良好的疗效，因此，在应用铂类之前建议患者进行BRCA1/2突变检测。在确认患者肿瘤组织存在BRCA1突变后应用GP(吉西他滨+顺铂)方案进行三线治疗。

       下一步

        解救治疗

        患者为晚期三阴性乳腺癌，紫杉、蒽环耐药;NX方案治疗失败。行肿瘤组织BRCA1/2检测，存在BRCA1突变。2013年4月，给予GP方案化疗4周期，2、4周期后疗效评价(图2)均为PR。

        MDT讨论3：下一步治疗方案制定

        乳腺外科 乳腺外科、、肿瘤内科首诊Ⅳ期乳腺癌的原发病灶手术治疗是否带来生存获益目前存在较大争议，根据美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐，在局部肿瘤可完全去除且转移灶病情不危及生命的情况下，对于有需求减轻痛苦症状的患者，在全身系统治疗有效的前提下，可以进行原发灶的手术，但腋窝淋巴结清扫并不能延长生存期。该病例通过GP方案化疗有效，乳腺病灶达PR，肺转移灶达CR，目前可考虑进行原发灶姑息性手术，以改善患者生活质量。术后继续给予GP方案全身治疗，以延长患者TTP。

        放射治疗科 患者目前全身治疗效果较好，建议先行乳腺病灶局部手术治疗，术后再给予胸壁及区域淋巴结放疗，以巩固疗效，降低局部复发风险。

        整形外科 患者经过全身系统治疗，乳腺病灶缩小显著，残存病灶未侵及胸壁，可以行乳腺原发灶及受累皮肤完整切除，建议应用腹直肌皮瓣修补缺损皮肤组织。

        影像科 对于乳腺癌病灶评估，尽量采用乳腺增强核磁共振(MRI);对肺转移灶及肋骨是否浸润的评估，建议做增强CT。尽量保持随访手段的一致，避免不同检查手段带来的偏差，便于对疗效进行准确评估。

        后续治疗

        根据MDT讨论结果，于2013年7月15日行姑息性右侧全乳房切除术+左侧带蒂腹直肌皮瓣转移缺损修补术。术后病理示：右乳浸润性导管癌，Ⅲ级，皮肤安全缘及肌肉安全缘未见癌，ER(-)，PR(-)，HER2(-)，Ki67(40%)。术后予GP方案化疗1周期，因Ⅲ度血小板(PLT)下降改单药吉西他滨化疗2周期。2013年11月起行右侧胸壁及右侧锁骨上下区放疗各50Gy，右腋窝放疗60Gy。后定期复查。

        2014年4月，出现右上臂皮下多发结节，穿刺病理示：乳腺癌转移，ER(-)，PR(-)，HER2(-)，Ki67(50%)。2014年6月始予GP方案化疗2周期，由于出现Ⅲ度PLT下降，改单药吉西他滨化疗2周期，最佳疗效为稳定(SD)。2014年12月MRI提示右上臂结节增大，疾病进展，其后给予NP(长春瑞滨+顺铂)方案化疗2周期及CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)方案动脉灌注化疗2周期，效果均不佳。2015年5月肺内病灶进展，右上臂结节增大，但患者拒绝进一步静脉化疗，仅给予卡培他滨口服治疗，随访至今生存时间为33个月。

        MDT病例诊疗总结

        采用MDT的模式对患者进行诊断与治疗，已经成为一种乳腺癌治疗的新模式。本病例是乳腺癌MDT模式成功治疗的典范。从该病例诊断的确定、精准化方案的制定、全身及局部治疗的合理安排以及疗效评估等多层面的管理，MDT模式始终贯穿于治疗的始终。MDT的模式使多学科专家能够以患者为中心，应用循证医学证据，为患者制定个体化的治疗决策。也正是由于MDT的实施，使多学科密切协作，发挥各自特长，最终确保乳腺癌综合治疗水平发挥极致。