在过去几十年中，肿瘤治疗方式的改进大幅提高了儿童期肿瘤患者的预后，所有种类的肿瘤患者，5年总生存(OS)率达80%以上。2015年8月10日，美国《临床肿瘤学杂志》(JClinOncol)在线发表了美国多家研究中心的一项研究，特科特(LucieM.Turcotte)等基于儿童肿瘤生存者研究(ChildhoodCancerSurvivorStudy，CCSS)，分析了儿童期肿瘤患者在生存至50~60岁时，第二肿瘤(SN)的发生及其与治疗方式的相关性，并对患者一生的随访监护提出了建议。

        在向您介绍研究主要结果以及文章述评的同时，我们邀请了中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科的甄子俊教授，结合我国儿童肿瘤的相关问题对文章进行了点评。

        ■研究简介

        在CCSS中，1970~1986年间被诊断为肿瘤的14364例患者，有3171人在最后一次随访时生存至≥40岁。研究者对儿童肿瘤生存者SN累计发病率、标准化发病比(SIR)、第二恶性肿瘤(SMN)绝对风险、SMN相对风险(RR)以及非恶性黑色素瘤皮肤癌症发生进行了分析。

        ■同期述评

        贯穿一生的儿童肿瘤生存者监护

        美国芝加哥大学艾普利伯姆(MarkA.Apllebaum)科恩(SusanL.Cohn)

        许多肿瘤患儿，通过多种模式的强化治疗，提高了生存，这些治疗包括大剂量化疗和(或)放疗。很多患儿出现多种治疗副反应，包括早期死亡、生长发育受损、生育能力下降和身体机能受损。最严重的治疗相关事件则是SMN的发生，这是患儿过早死亡的重要原因。

        CCSS早期研究阐明了从诊断肿瘤到之后的20年和30年，患者SMN的累计发病率分别为3.2%和7.9%，SIR高于普通人群。然而，老年儿童肿瘤生存者的健康状况和SMN发生风险鲜有研究。尽管医疗保险监督、流行病学和最终结果(SEER)数据库的小型研究描述了在骨肉瘤和神经纤维母细胞瘤诊断后的10年间患者SMN的发病率，但由于患者数量少和缺乏治疗信息，仍无法确定SMN的发病风险。

        Turcotte等的研究分析了CCSS中达到50岁或60岁儿童肿瘤生存者SN的发生情况。在患者20~30岁时，SMN的发生与治疗相关性已明确。对所有≥40岁的CCSS中的生存者，尽管只有铂类药物被认为与SMN显著相关，实际上所有化疗都与SMN高发相关，放射治疗也与患者50~60岁时SMN发生风险相关。有趣的是，未进行过放射治疗的≥40岁的男性生存者，无论40岁之前是否发生SN，SMN发生风险都未增加。

        鉴于治疗强度与SMN发生的相关性，在过去30年中，降低治疗强度并尽可能保证最佳治疗效果的工作一直在进行。这包括降低急性淋巴细胞白血病患儿头部放射率，减少儿童及青少年霍奇金淋巴瘤(HL)和肾母细胞瘤(Wilms瘤)的放射治疗。最近，影响治疗相关SMN的宿主因素被发现，PRDM1的基因组多样性在经放射治疗的儿童期HL患者中发挥重要作用。了解每个生存者更多基因组变化与治疗相关因素对患者老年SMN发生风险影响，对制定个体化筛查、干预和预防方案至关重要。

        (翻译西子)

        ■同期述评

        中国儿童肿瘤治疗与监护状况简析

        中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科甄子俊

        由于肿瘤治疗方法的改进和支持治疗水平的提高，儿童肿瘤患者的长期生存率已从上世纪70年代的45%提高至目前的80%以上。与成人相比，儿童尚余自然生存时间本身就较长，因此儿童肿瘤生存者的生活质量十分重要。儿童肿瘤生存者常面临发生严重的、致残的甚至威胁生命的治疗相关远期副作用的风险，其严重程度与肿瘤患儿发病前的身体状况、治疗方法、遗传因素及生活方式等有关。某些社会因素例如患者接受教育程度、工作条件、家庭收入等，会影响居住环境、医疗保险购买和就医条件等，从而进一步影响生活质量。

        儿童肿瘤患者死亡风险具有时间依赖性，治疗后随访初期肿瘤复发死亡风险较高，随时间逐渐减低，而治疗相关死亡风险却随时间逐渐增加，最为人关注的是化疗和放疗诱发的SN发生。在中国，据公开资料显示，尚未有类似CCSS所进行的大规模随访研究。目前我国儿童实体肿瘤主要集中在少数几家肿瘤中心收治，而综合医院或儿童医院的血液/肿瘤专科多以收治白血病为主，部分医院近年来也逐步开展实体瘤的诊治。由于各医院治疗水平参差不齐，所采取的治疗方案也有差异，导致疗效差别很大。有些医院采用的方案与国际接轨，疗效也与国外先进国家相近，而有些医院诊治不规范，疗效较差。尤其是儿童实体瘤，除化疗外，尚须病理、手术、放疗等多学科紧密合作，才有可能对患者正确诊断，精确治疗，国内很多医院尚缺乏儿童肿瘤多学科诊疗条件和经验。此外，中国儿童肿瘤多中心临床研究数量有限，起步较晚，科学性、创新性以研究质量良莠不齐。CCSS的研究提示儿童肿瘤治疗模式不同，远期副作用也不同。因此按照国内目前状况，很多患者疗效尚不能保证，远期副作用更不具可比性。

        CCSS的研究结果提示，儿童肿瘤专家在制定治疗决策时，考虑疗效同时要顾及远期副作用。事实上，有时候在权衡儿童肿瘤患者生长发育状态与肿瘤治疗决策之间的矛盾非常困难。例如，为提高疗效，必须进行手术或放疗，但可能会致畸或致残，患儿家长会考虑日后的生长发育、学习、工作、婚育等问题，常因无法接受可能的风险而放弃治疗。中国是发展中国家，医疗保险、社会保障制度等尚不及国外发达国家完善，家长的担心不无道理，医生对此也很无奈，唯有尊重家长的选择。有些患者在首次治疗后若干年再出现SN，或其他严重的远期副作用，也常因经济原因选择放弃治疗并失访，导致儿童肿瘤患者的远期随访资料极不完善。因此，受国情影响，在国内开展类似于CCSS的儿童肿瘤大规模、高质量的随访研究仍较困难，需要政府相关部门大力协助和支持从事儿童肿瘤研究的医院和中心，以改善目前的落后状况。