原发性肝癌合并胆源性急性胰腺炎1例

病例简介

患者男性，51岁，2015年4月19日因“肝癌两次介入治疗后7月余，腹痛1 小时”来诊。既往有乙肝及胆结石病史。

查体：神清，轮椅入病室，一般情况弱，痛苦表情，强迫体位，HR113 次/分，SpO2 90%(自然状态)，BP 120/80 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，全腹紧张，压痛(﹢)，反跳痛(﹢﹢)，肠鸣音未闻及。

病例特点及分析

患者为中年男性，肝癌诊断明确，两次介入术后、乙肝肝硬化，慢性病程基础上急性加重，有肿瘤进展、肿瘤破溃出血的可能;患者剧烈腹痛伴恶心、呕吐，查体有痛苦表情，强迫体位，全腹紧张，压痛(﹢)，反跳痛(﹢﹢)，须进一步除外胃肠穿孔、肠梗阻等急腹症的可能性。目前患者病情较重，诊断复杂，下一步需要急查血常规、肝肾功能、凝血及病毒指标，行立位腹平片除外急腹症。完善心电图、腹盆CT等检查。

辅助检查

血常规：白细胞17.65×109/L，中性粒细胞比例91.9% ，血红蛋白164 g/L。

血生化：胰酶2939 U/L(正常值13~50 U/L)，总淀粉酶3092 U/L(正常值28~100 U/L)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)91 U/L(正常值5~40 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)120 U/L(正常值8~40 U/L)，谷氨酰转肽酶(γ-GT)781 U/L(正常值0~55 U/L)，总胆红素(TBIL)44.3 μmol/L(正常值1.71~17.1 μmol/L)，结合胆红素(DBIL)31.6 μmol/L(正常值0~5.1μmol/L)。

心电图：窦性心律，未见ST-T异常改变。

腹部立位平片：右膈下肝区高密度影，考虑介入治疗后改变，余腹部平片未见明确异常。

腹盆CT平扫(图)：①肝右叶肿物，最大截面为5.6 cm×4.2 cm，伴碘油沉积，肝右叶下极病变伴碘油沉积，肝脏多发囊肿；②胆总管下端可见点状高密度影，胆管扩张，壁略厚，考虑为胆管结石伴胆管炎，胆囊结石伴胆囊炎，可见胰腺肿胀，胰周、肠系膜、网膜及后腹膜呈絮样、片状增厚，边缘毛糙，腹腔内可见少量积液，肝内瘤体未见明确出血。

诊断与治疗

结合患者病史、查体、实验室及影像学检查，考虑患者胆源性急性胰腺炎诊断明确，积极予静脉补液、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌等对症支持治疗，吸氧、心电监护，请腹外科、介入科急会诊;因我院为专科医院，患者转北京协和医院进一步诊治，行胰腺导管支架植入术，手术过程顺利，患者恢复良好，两周后出院，于我院随诊，未再发作急性胰腺炎症状。

讨论

该患者是1 例晚期肝癌的患者，慢性病程，急性起病，主要临床表现为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。为除外肝癌肿瘤破裂出血的可能，行急诊腹部CT，却意外发现胰腺病变，结合患者胆结石病史，考虑患者腹痛由胆源性急性胰腺炎所致；抽血查血淀粉酶和胰酶进一步证实为急性胰腺炎，最终患者诊断为胆源性急性胰腺炎，经过积极抢救后患者逐渐康复，带瘤生存。患者既往有胆结石病史，也可以解释患者突发的急性胰腺炎起病。

下面将对急性胆源性胰腺炎的相关知识进行复习。

发病原因胆道结石、炎症等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障损害，胰液外溢，胰腺组织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎(acute biliarypancreatitis，ABP)。

临床表现持续性剧烈腹痛(类似腹膜炎)，起病急骤，约有80%患者伴呕吐。疼痛常放射至腰背部。体格检查可发现上腹部压痛伴肌卫。

鉴别诊断包括消化性溃疡穿孔、心肌梗死和急性胆囊炎等。

诊断依据主要参考以下表现。

1. 生化检查：常伴血清淀粉酶和脂肪酶升高，超过正常上限3 倍以上。但是，约有5%的患者刚入院时胰酶水平可能正常。

2. 影像学检查：当生化指标未见异常或怀疑其他急腹症时，增强CT 可帮助诊断。

3. 急性胰腺炎确诊须满足以下3项标准中的两项或以上：①典型腹痛;②胰酶升高；③CT 可见胰腺炎表现。

治疗原则包括以下几个方面。

1. 液体复苏：乳酸林格氏液相比别的溶液可能更有优势，入院后第1个24小时的输液速度必须足够快，利于恢复循环血量和尿量。目前国际共识为24小时内补液2.5~4 L。

2. 早期抗生素的使用：如果已有感染征象，抗生素的使用应当遵循细菌培养和药敏的结果，并根据症状的严重度和持续时间来调整剂量。

3. 镇痛治疗：阿片类制剂可有效止痛。吗啡在理论上会增加Oddi 括约肌的压力而加重胰腺炎，但目前缺乏明确的临床证据支持上述观点。

4. 营养支持。