ALK变异型肺癌靶向治疗的耐药机制及其对策

周彩存

       ALK 变异型肺癌靶向治疗的耐药机制

        克唑替尼是一种靶向ALK、ROS1和c-MET 的小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，其治疗ALK 阳性晚期NSCLC 患者的客观有效率(ORR)达60%，无进展生存(PFS)期达8～10个月，总生存(OS)期显著延长。因此，克唑替尼是ALK融合基因阳性晚期NSCLC 患者的标准治疗。然而，患者往往在1～2年内出现克唑替尼治疗耐药，且中枢神经系统的复发进展较为常见，其耐药机制是多种多样的，主要可分为以下几种。

        ALK继发性耐药突变

        ALK 阳性NSCLC 患者出现继发性耐药问题，约37%归因于ALK继发性耐药突变，可分为ALK激酶区突变(28%)和ALK基因拷贝数扩增(9%)。

        ALK激酶区突变是最早明确的耐药机制，包括L1196M、L1152R、G1202R、G1269A、1151Tins、S1206Y、C1156Y、F1174C和D1203N，其中L1196M在数量上微占优势，它是一种类似于T790M的“看家”基因。

        ALK融合基因拷贝数扩增首次是在ALK阳性细胞系出现对克唑替尼耐药时发现的，随后在对克唑替尼耐药的ALK阳性NSCLC 患者标本中也发现了拷贝数增加。同样，相应的体外试验也证实了ALK 融合基因拷贝数扩增可以导致ALK阳性肿瘤细胞对克唑替尼的耐药。

        值得一提的是，当ALK融合基因激酶区突变或拷贝数扩增时，ALK信号通路往往会被保留，并在肿瘤的生存和耐药过程中发挥一定的作用。因此，更加有效的第二代ALK 抑制剂也许能够克服这些机制引起的继发性耐药问题。该类型耐药也被称为ALK优势的耐药。

        驱动基因转换(信号旁路的激活)

        ALK 阳性肿瘤细胞主要通过ALK及其下游信号通路来控制肿瘤细胞的生长和迁移。当使用克唑替尼阻断该信号通路时，肿瘤细胞会通过另外一些机制(如转换驱动基因)来激活其他信号通路，取代肿瘤细胞对ALK及其下游信号的依赖，导致克唑替尼不能有效地抑制肿瘤细胞的生长。该类型的耐药又被称为ALK 不占优势的耐药。这些转换驱动基因中最为常见的是EGFR突变或磷酸化、K-Ras突变和c-KIT扩增。

        肿瘤异质性

        NSCLC 是基因和细胞异质性最大的肿瘤之一，我们已经在多种耐药肿瘤中观察到肿瘤异质性的存在。对于NSCLC患者而言，在不同时间和不同空间，其肿瘤细胞可能存在不同的驱动基因突变。那么，一块很小的活检组织的分子检测结果能否代表全部肿瘤组织?有限的检测能否显示所有的细胞耐药的类型?因此，肿瘤细胞异质性的存在让耐药问题更加错综复杂，要彻底解决耐药问题，首先需要更多地了解肿瘤异质性的起源等问题。

        ALK 变异型肺癌靶向治疗耐药后的药物及策略

        第二代ALK抑制剂

        第二代ALK抑制剂的结构和克唑替尼有很大的不同，不仅对于存在EML4-ALK 融合基因的肿瘤细胞具有活性，而且对已鉴定出来的多种ALK 激酶区耐药突变均具有活性，因而能够抑制ALK 继发性耐药突变。这些药物包括：alectinib(CH5424802)、ceritinib(LDK-378)和AP26113。

        Alectinib是一种强效的选择性ALK抑制剂，其效力比克唑替尼强10倍，能有效对抗大多数的ALK 激酶区突变。在日本的Ⅱ期临床试验中，alectinib用于经克唑替尼治疗失败的ALK阳性晚期NSCLC 患者的ORR 达93.5%[95%可信区间(CI)82%～98.6%]，其中2例(4.3%)为完全缓解；12例(26%)患者出现了治疗相关的3 级不良反应，包括中性粒细胞减少和血液肌酸激酶含量升高。基于这一结果，日本卫生部、劳动和福利局批准了该药的使用;美国食品与药物管理局(FDA)已经批准alectinib 用于克唑替尼治疗后发生进展的ALK阳性NSCLC患者的治疗，并授予该药“突破性治疗”的称号。

        与克唑替尼相比，ceritinib不抑制MET激酶的活性，但可抑制胰岛素样生长因子1(IGF-1)受体。体外试验表明，ceritinib对ALK阳性并表达C1156Y 基因突变的肿瘤细胞具有良好的活性。Ⅰ期单臂试验显示，在79例对克唑替尼耐药的ALK阳性NSCLC亚组中，ORR为57%。最常见的不良反应为恶心(73%)、腹泻(72%)、呕吐(58%)和疲劳(41 %)。最常见的3～4级不良事件为丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高(19%)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高(10%)和腹泻(8%)。Ceritinib 已获FDA 加速批准上市，用于治疗克唑替尼治疗后进展或不能耐受的ALK阳性晚期NSCLC患者。

        AP26113 是由美国阿瑞雅德制药公司研发的新型小分子靶向药物，为ALK和EGFR双靶点抑制剂，同样在早期研究中显示出针对ALK 阳性NSCLC患者较好的疗效，ORR高达73%，并且无论患者之前是否接受过克唑替尼治疗。

        总体而言，第二代ALK 抑制剂对未接受克唑替尼治疗和克唑替尼耐药的患者均具有活性，并且每种药物均有部分数据支持其对脑转移灶有效。对于仍依赖于ALK信号通路作为驱动基因的肿瘤也许是最佳的选择。

        联合其他治疗

        具有前景的策略包括ALK抑制剂联合热休克蛋白90(HSP90)抑制剂/其他TKI/化疗。

        联合HSP90抑制剂  HSP90抑制剂能够促进肿瘤信号通路蛋白的降解，如ALK(涉及肿瘤细胞的增殖和生存)，为克唑替尼耐药但未发生二次突变患者的患者提供了一种可能的治疗策略。体外细胞系研究发现HSP90 抑制剂ganetespib 对ALK 阳性的未经过克唑替尼处理或对克唑替尼耐药的细胞系均有活性。目前正在进行的一项ganetespib 单药治疗之前未接受过ALK抑制剂治疗的ALK基因重排的ⅢB 期/Ⅳ期NSCLC 患者的Ⅱ期临床试验，已经报告的结果显示，4例获部分缓解的病例均为未经克唑替尼治疗的ALK阳性型;最常见不良反应为腹泻、乏力、恶心和食欲减退。另一种HSP90 抑制剂是AUY922，目前正在进行用于包括ALK 阳性NSCLC在内的Ⅱ期试验。其他联合HSP90抑制剂与选择性ALK抑制剂的临床试验正在进行中(NCT01712217和NCT01579994)。

        联合其他TKI  由于尚存在信号旁路激活所导致的耐药，同时抑制ALK和其他信号传导通路，有可能改善临床疗效。在ALK 阳性NSCLC患者中，5%～8%的ALK阳性细胞并存EGFR突变。在基于亚裔患者的研究中发现，18.6% ALK阳性患者合并EGFR突变；3.9%的EGFR突变患者合并ALK 融合。对于这些患者，联合使用EGFR-TKI和ALK-TKI相对于单独使用任何一种TKI可以起到更好的抑制效果。但是目前该结论多见于病例报告研究，尚缺乏相关的大型临床数据的支持。

        联合化疗 当对克唑替尼敏感的ALK阳性NSCLC 患者出现对克唑替尼获得性耐药时，在全身化疗同时是否需要继续克唑替尼治疗，尚无确切答案，通过一些前瞻性临床研究有助于回答这一问题。

        正在设计的SWOG1300研究即是针对ALK阳性NSCLC患者出现克唑替尼耐药后随机分配至培美曲塞单药或培美曲塞联合克唑替尼治疗组的一项研究。值得关注的是，在这项研究中，如果单药培美曲塞治疗失败后，将允许患者再次接受克唑替尼治疗。基于此研究，亦能回答“ 在具有明确肿瘤驱动基因的患者出现获得性耐药后，两种不同的治疗模式孰优孰劣[(继续原小分子靶向药物联合全身化疗)对(先全身化疗、待疾病再次进展后重新使用小分子靶向药物)]”这一问题。研究结果将对临床实践具有重要指导意义。

        继续克唑替尼治疗

         对于靶向药物治疗出现获得性耐药的NSCLC 患者，一个很重要的观点是认为这种耐药往往不完全，因此当疾病进展时，仍有部分肿瘤细胞能够继续被靶向药物所抑制。

        一项关于继续使用克唑替尼抑制ALK阳性NSCLC疾病进展的研究发现，克唑替尼治疗ALK阳性NSCLC患者出现疾病进展后，继续使用克唑替尼对比未使用克唑替尼，6个月OS率为76.3%对64.7%,1年OS率为31.2%对23.9%，OS为16.4个月对3.9个月。对其OS的Cox生存分析发现，克唑替尼持续使用可以使生存获益(风险比：0.27，95%CI 0.17～0.45，P<0.0001)。

        区别不同耐药模式

        如同EGFR-TKI获得性耐药一样，区分不同的ALK-TKI耐药模式对后续治疗至关重要。当疾病进展仅出现于局限的一个或几个病灶时，继续克唑替尼，同时采用局部治疗手段(如放疗、手术或射频消融治疗)似乎是更佳的选择。如果疾病出现迅速且广泛的进展，说明TKI已经不能抑制肿瘤生长，建议停用靶向药物治疗；对于此类患者，再次活检可能会发现组织学改变或新的突变，有助于据此来选择有效的药物。

        小结

        ALK变异型肺癌耐药机制的深入探讨将有助于我们改善这类患者的临床结局，解决耐药问题的最佳方法还有待于我们对肿瘤异质性进行深入研究。