多学科综合治疗协作组(MDT)，是以患者为中心，多个相关科室共同参与、协作，通过集体讨论的形式来制定符合患者病理分期、肿瘤分子生物学特点的最佳个体化治疗方案。弥补了恶性肿瘤单一治疗手段的局限性，是循证医学与个体化治疗原则的综合应用，有效提高恶性肿瘤患者生存率和生活质量，利于医疗资源合理应用，且降低患者尤其恶性肿瘤患者的医疗费用。

本次病例诊疗的MDT专家组成员包括：中山大学附属肿瘤医院外科王曦、唐军教授，内科王树森、袁中玉、史艳侠教授，放疗科李凤岩教授，病理科何洁华、罗容珍教授，超声科林僖教授及放射科何妮教授。

MDT诊疗及讨论过程

病例简介

女性，35岁，未绝经。2009年8月发现右乳1cm肿物，11月行右乳腺区段切除+腋窝淋巴结清扫术，术后病理示：浸润性导管癌Ⅲ级，肿瘤大小2.5cm，各切缘阴性;右腋窝淋巴结(ALN)1/16。我院病理会诊示：浸润性癌，形态符合非典型性髓样癌。免疫组化(IHC)示：雌激素受体(ER，-)，孕激素受体(PR，-)，人表皮生长因子受体2(HER2，-)，Ki67(80%+)。诊断：右乳癌保乳根治术后pT2N1M0，ⅡB期，三阴型。

MDT讨论1：辅助治疗方案制定

乳腺外科针对乳腺癌保乳手术，选择合适人群是影响其成功与否的重要因素。目前保乳手术主要用于早期乳腺癌患者[临床分期为Ⅰ、ⅡA、部分ⅡB(T2N1)期]。在多学科综合治疗时代，采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准，分子分型并非乳腺癌保乳决定因素。

病理科根据美国临床肿瘤学会(ASCO)/美国病理医师学会(CAP)指南三阴性乳腺癌定义为：ER(-，<1%+),PR(-，<1%+)，HER2(-，IHC0~1+或FISH-)。三阴性乳腺癌通常表现为高分级、高增殖。近年来，通过基因组学研究发现三阴性乳腺癌是一大组异质性疾病，包括多种不同的亚型，且常伴有抑癌基因如p53基因和DNA修复基因，如BRCA1/2基因的突变或异常表达。

肿瘤内科该例患者同时具有年轻(<35岁)、肿瘤较大(>2cm)、区域淋巴结转移、组织学分级3级、ER和PR阴性等多个高危复发因素，根据CALGB9344及NSABPB-28研究结果，优选蒽环和紫杉类序贯的辅助化疗方案。三阴性乳腺癌目前缺乏有效的治疗靶点，抗肿瘤血管生成药物在三阴性乳腺癌中进行了一系列的尝试。其中贝伐珠单抗在三阴性乳腺癌辅助治疗中的尝试，例如本例患者参加的BEATRICE临床研究，后期的数据报告也是阴性结果。

放疗科根据EORTC10801、NSABPB-06等临床研究结果，保乳术后加放疗与改良根治术比较，局部复发率、远处转移率及总生存(OS)率均无显著性差异。因此指南推荐绝大多数接受保乳手术的患者均需要行辅助放疗，以降低局部复发及乳腺癌相关死亡的风险。放疗方式为全乳腺+区域淋巴结±内乳区，局部复发风险高的患者瘤床可局部增量。

辅助治疗

患者术后入组BEATRICE临床实验。2009年12月15日至2010年5月17日，共接受多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇化疗各4周期，首次化疗开始即同时联合贝伐珠单抗靶向治疗，并于化疗结束后维持治疗共1年。化疗后予以放疗，原发灶60Gy/30f，区域淋巴结(锁骨上、下区)50Gy/25f。

随访彩超示：右侧内乳区近膈肌处低回声结节，考虑恶性可能性大，建议活检。2011年10月正电子发射体层摄影(PET)/CT示：右内乳淋巴结转移可能性大。穿刺病理：内乳淋巴结低分化腺癌。IHC示：ER(20%+)，PR(-)，HER2(-)，Ki67(50%+)。2011年11月2日我院行电视辅助胸腔镜(VATS)右侧内乳淋巴结清扫术，病理示第2肋间淋巴结1/1，右侧内乳淋巴结3/4见腺癌转移;IHC示：ER(10%+)，PR(-)，HER2(-)，Ki67(60%+)。

MDT讨论2：局部区域复发转移后治疗

方案制定

影像科浸润性导管癌合并腋窝淋巴结转移较为常见，但本病例为外侧象限的肿物，合并内乳区淋巴结转移的几率较低。正常情况下内乳区淋巴结在超声上不能显示，一旦超声可探及，就应警惕恶性可能。PET/CT作为一种更加敏感的检查手段，能更早地发现其他检查方法未发现的内乳区淋巴结转移，可在超声引导下行穿刺活检或行胸腔镜手术获得病理结果。

病理科乳腺癌原发灶、转移灶病理表达不一致的现象已得到广泛认可，ER、PR、HER2表达的总不一致率为20%左右。因此复发转移患者应行二次活检及IHC检测，明确诊断和分子亚型的变化。

乳腺外科区域淋巴结复发患者的最佳治疗手段目前尚缺少足够的循证医学证据，多学科的评估和协同治疗非常重要。该患者规范的辅助治疗后出现同侧内乳区域淋巴结转移，无病生存(DFS)期不足2年，应积极争取外科手术切除，待区域淋巴结清扫后行化疗。

胸外科对于初始治疗后出现同侧内乳区域淋巴结复发，临床评估未见其余部位转移，患者有潜在治愈可能，可从局部手术或放疗中获益，加强局部治疗可有效提高局部控制率，且身体状况可承受局部治疗。美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐先进行局部治疗，再进行全身治疗。

放疗科对于局部区域复发的患者，手术切除后加上局部放疗能够增加肿瘤局部控制率。

肿瘤内科局部复发患者行局部治疗(手术±放疗)后，全身化疗的价值尚未明确。现有数据提示，全身化疗能带来一定获益，尤其对ER阴性的患者获益更加明显。结合本例患者为年轻三阴性乳腺癌，此次复发为同侧内乳区淋巴结复发，IHC提示ER20%阳性，可考虑全身化疗后序贯内分泌巩固治疗。

解救治疗

根据MDT讨论结果，术后于2011年11月11日至2012年3月12日，给予患者一线GP(吉西他滨+顺铂)方案解救治疗6周期。化疗期间的毒性反应为Ⅱ度中性粒细胞和血小板下降，Ⅱ度胃肠道反应;放疗给予内乳区放疗27次;内分泌治疗他莫昔芬(TAM)+戈舍瑞林。

2013年4月PET/CT示左侧内乳区淋巴结代谢活跃。行VATS左内乳淋巴结清扫术，术后病理示：(内乳淋巴结)1/6见腺癌转移;(内乳区域组织)见淋巴结7枚及胸腺组织，未见癌。IHC示：ER(-)，PR(-)，HER2(+)，Ki67(40%+)。

MDT讨论3：再次复发转移后解救治疗方案制定

乳腺外科该患者已出现对侧内乳区淋巴结转移，超出区域淋巴结范围，是否手术切除有较多争议。但该例患者一线治疗近15个月后出现单纯对侧内乳区淋巴结转移，全身PET/CT检查未见其他远处转移，因此积极局部治疗联合全身治疗仍有长期无瘤生存的可能。

肿瘤内科回顾前一线内分泌治疗选择，在一项对比芳香化酶抑制剂(AI)来曲唑与他莫昔芬一线治疗绝经后晚期乳腺癌的P025研究中显示，中位疾病进展时间从他莫昔芬组的26周延长到来曲唑组治疗的41周，疾病进展的风险降低了30%[风险比(HR)0.70，P<0.0001]。另外该研究中，入组患者中有33%患者激素受体状态不明或者阴性，这部分患者中AI较TAM同样存在显著获益。或许提示患者一线接受来曲唑治疗能够推迟二次复发转移的时间。患者再次出现对侧内乳区淋巴结转移，下一步治疗考虑行积极全身化疗，多项临床实验已经证实紫杉醇(白蛋白结合型)对普通紫杉类药物治疗失败的患者仍有效且耐受性较好。此外，节拍化疗是一种较新的化疗理念，采用小剂量化疗药、频繁、规律给药。故采用毒性反应较好的节拍化疗维持，以期长期控制肿瘤。

二线治疗

根据第3次MDT讨论结果，患者于2013年5月行左内乳区放疗。给予紫杉醇(白蛋白结合型)单药化疗共5周期，出现Ⅰ度消化道反应，Ⅱ度神经毒性。随后给予节拍化疗治疗：甲氨蝶呤(50mg，2次/日)+环磷酰胺(100mg，1次/日)。后患者自行停药，继续生物治疗。目前患者定期随访中，末次随访时间为2015年7月，未见肿瘤复发转移。

诊疗总结

本例患者为年轻的三阴性乳腺癌，根治性手术后两次复发，通过乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、胸外科及病理和影像科等多学科积极配合的MDT综合治疗，取得了较好的治疗效果。其中，辅助治疗后出现同侧内乳区域淋巴结复发，在评估后无远处转移的情况下，具有潜在治愈的可能，可从局部手术或放疗中获益，应加强局部治疗;此外，三阴性患者缺乏有效的治疗靶点，复发转移患者应行二次活检，如受体变为阳性则可为患者提供更多的治疗选择如内分泌治疗，而AI应作为激素受体阳性患者晚期一线内分泌治疗的标准方案。总之，MDT模式克服单一治疗手段的局限性，为乳腺癌患者生存获益最大化!