近十几年，虽然胰 腺癌治疗在化疗、靶向 治疗、放疗及外科技术 等 方 面 都 取 得 了 一 些 进展，但仍未能显著改善患者预后，诊疗上还存 在 一 些 争 议 。 正 是 在这样的国情之下，卫 生 部《胰 腺 癌 诊 疗 规 范》（简称《规范》）应运 而生。

　　——北京大学肿 瘤医院 郝纯毅

　　胰 腺 癌 发 病 率 逐 年增高，但死亡率改善 不明显，该《规范》结合中国国情，以诊断及治疗方法分类编制，相比NCCN 指 南 更 简 洁 易 懂，针对每个临床问题 提 出 较 为 明 确 的 诊 治 意见，可有效规范市县级医院诊疗行为。

　　——上海交通大学附属第一人民医院 王理伟

　　整体规划 适时调整

　　强 调 多 学 科 协 作 《规范》强调制定诊 疗方案时一定要多学科参与，胰腺癌涉及 胰腺外科、影像科、介入科、肿瘤内科、甚至 中医科、超声科等各学科协作，多学科协作 将使患者最大程度获益。

　　重 视 手 术 质 量 评 估 胰腺癌手术后的 病理学评估非常重要，《规范》对病理检查从大体和镜下都给出了报告模板。《规范》还提到了对胰十二指肠切除术中很重要的胰腺颈部切缘和腹膜后切缘。虽然对于切缘评价标准国际尚未取得共识，但近年来有欧洲学者对以往胰十二指肠切除标本进行回顾性研究，发现原来认为切缘阴性的胰十二指肠切除标本中，70%~80%都是切缘阳性。这也从另一角度说明，为什么胰腺癌手术疗效不是很好。

　　明确全胰腺切除适应证《规范》提到的全胰腺切除的适应证，包括范围较大的肿瘤、多中心发生的肿瘤，例如一些神经内分泌肿瘤。对于全胰腺切除我们要重新认识，以往鉴于全胰切除之后的营养、血糖控制等问题，很多患者对其有所顾虑。目前，高质量的胰岛素和消化酶使内、外分泌替代治疗都能达到很好的血糖控制和营养改善，因此并不用“谈全切而色变”。

　　有待完善的《规范》内容

　　1.《规范》强调术前减黄，而实际应用中，多在有术前胆道感染、发烧的情况下建议进行，且国际上尚未对此形成共识。

　　2.《规范》中提到肿瘤侵犯肠系膜上静脉、门静脉，不是手术的适应证，稍显绝对。国际上普遍认为，胰腺肿瘤与肠系膜上静脉、门静脉，只是由于解剖位置毗邻， 而并不代表非肿瘤净切和较恶性的肿瘤生 物学行为。如果能完全切除，其治疗效果， 与未有肠系膜上静脉和门静脉侵犯的手术 效果一样，单纯肠系膜上静脉的侵犯，不应 列为手术禁忌证。

　　但是，如果存在肿瘤的动脉侵犯，例如 腹腔干、肠系膜上动脉侵犯，则是手术禁忌证，因手术后，可能影响患者获益。

　　3.《规范》指出，年龄＞75 岁是根治性手术的禁忌证，该规定有待进一步探讨。外科手术的进展和围手术期管理，提高了手术精细程度和安全性，所以年龄不应成为手术禁忌证，在我院，有很多80岁以上接受胰十二指肠切除术的患者。但如果患者一般情况较差，则不适合手术，我们应主要强调一般情况。

　　4.《规范》中谈到很多胰腺癌的介入治疗，虽然具有方向性的指导作用，但是这方面只有一些零散的临床数据，且颇多争议，循证医学方面的证据尚缺乏。

　　5.《规范》当中的第一项检查手段是超声检查，应注意到超声检查受操作者技术、经验及设备的影响较大，在临床上高度怀疑胰腺有问题时，可同时作客观性比较强的检查，例如增强CT、增强MRI检查。

　　6.《规范》中，将MRI作为辅助手段，但现实际工作中，MRI在有些情况下，比CT更重要，它提供的信息更多，且有时是必需的，提供的信息可能超过后者。

　　综上，胰腺癌治疗领域应提倡“整体规划治疗”的模式。简而言之即：系统评估，整体规划，密切随访，适时调整。（郝纯毅）

　　图 《规范》推荐的胰 腺癌诊疗流程

　　多学科诊治 加强研究

　　《规范》的特色包括：诊断和分期方面，更 注重临床表现结合影像学等辅助检查，未涉 及 NCCN指南中的腹腔镜，更符合中国国情； 手术方面，列出了可能出现并发症及详细处 理原则，添加了介入治疗相关内容，有指导意 义。在综合运用规范时应注意以下问题。

　　⒈胰腺癌诊治应注重多学科讨论。对 患者进行体能全面评估（包括 ECOG 评分、 有无疼痛、有无胆道梗阻、营养状态等），根 据具体情况制定个体化诊疗策略。

　　⒉《规范》中未提及新辅助治疗，对于 部分患者（肿瘤处于临界可切除和局部进 展期患者）可考虑行新辅助治疗。

　　⒊新辅助治疗前或晚期患者治疗前须获 得组织病理学诊断，特别是对转移性胰腺癌 要优先获得转移灶病理结果。通常可采用内 镜下超声（EUS）引导或 CT 引导下细针穿刺

　　（FNA）活检及CT或超声引导下经皮穿刺。

　　⒋外科手术应在胰十二指肠切除术超 过 15 台次/年的医疗机构完成。

　　⒌化疗方案除吉西他滨外，氟尿嘧啶、铂类、白蛋白结合型紫杉醇等及 FOLFIRINOX 方案均可根据具体情况进行选择，并注意定 期复查；NCCN 指南重新强调 5-氟尿嘧啶类 药物可作为吉西他滨之外的选择。

　　⒍分子靶向药物厄洛替尼也可考虑用 于部分合适患者。

　　⒎ 由 于 发 现 时 能 接 受 手 术 者 仅 占15%，提高生活质量同等重要，应根据基本 体质状况个体化选择治疗。同时给予最佳 支持治疗，不仅包括营养支持、疼痛控制， 也应包括患者及其家属的心理治疗。

　　⒏由于进展期胰腺癌缺乏有效治疗方 法和药物，临床医师要鼓励患者积极参与 临床研究，以获得更多的治疗机会。

　　综上，个体化和多学科综合诊疗理念 虽已被广泛接受，但如何能在诊疗中真正 达到个体化和多学科综合治疗，仍须更多 的临床和基础研究探索，应用相关研究成 果，防治结合，逐步完善多学科综合诊治和 个体化诊疗，最终改善胰腺癌治疗效果，改 善患者生存。（王理伟）