《结直肠癌诊疗规 范》（以下简称《规范》） 充分考虑了我国地域宽 广、医疗水平不均衡的 现状，在编写时不会一 概而论，而是考虑到不 同 层 次 医 院 的 医 疗 现 状，给出更为合理的选 择。《规范》中外科诊治 部分内容跟国外指南差 异不大，但在执行力方 面还存在较大差距。

　　——北京大学肿 瘤医院 顾晋

　　《规 范》根 据 我 国 的 实 际 情 况 对 某 些 诊 断 和 治 疗 项 目 做 了 适 当调整，例如对中低位 较晚期的直肠癌，国际 的 规 范 均 要 求 在 术 前 进 行 放 化 疗 以 获 得 最 低 的 复 发 率 。 而 我 国 目 前 基 层 医 院 放 疗 设 备 和 技 术 力 量 的 短 缺 就 限 制 了 这 方 面 的 规 范化。

　　——中国医学科 学院肿瘤医院 李晔雄

　　该 版《规 范》兼 顾 治 疗 有 效 率 和 我 国 卫 生经济条件，如果因各 种 客 观 原 因 无 法 达 到 最好疗效，退而求其次 也是一种规范的治疗， 绝非随意进行诊治。

　　——浙江大学医学院 附属第二医院 张苏展

　　图 《规范》推荐的结直肠癌诊疗流程

　　有的放矢 具约束力

　　精 确 治 疗 前 分 期 目前在国内临床实 践 中 ，患 者 治 疗 前 的 分 期 存 在 严 重 缺 陷 。 虽然《规范》对结直肠癌分期及其相关检查 已做了非常明确的说明，但临床工作中还 是会看到很多治疗失败的病例，这些患者 存在的最大问题就是术前没有做到精确分 期。对于初治直肠癌，推荐行 MRI 或腔内 超声分期检查，《规范》指出若术前分期为 T3 或 N+，则推荐使用新辅助放化疗。但可 能 某 些 医 院 受 医 疗 设 备 限 制 选 择 直 接 手 术，这与医院对病源资源的保护以及医生 的治疗理念等有关，这就可能导致分期不 规范，以至于影响后续的治疗策略。

　　规 范 分 期 后 的 诊 疗 即使能做到精确 分期，后续诊疗也并非完全规范，如结直肠 癌伴同时性多发性肝转移者，《规范》推荐 应经多学科讨论后，结合原发灶和转移灶 特点制定治疗策略，不建议一开始就将原 发灶切除，而不考虑整体治疗效果，因为这 有可能使患者失去一次性治愈的机会。

　　共 识 与 争 议 《规范》中并未涉及临床 实践中尚有争议的问题，如结直肠癌腹腔 镜手术的应用，目前并无确切证据证实腹 腔镜手术优于传统开腹手术，故临床工作 中应尽量规避这些尚不明确的问题所带来 的风险。当然，我们也不能违反《规范》中 已明确规定的内容，如直肠癌局部切除术 的适应证是肿瘤分期为 T1 的直肠癌，那适应证之外的肿瘤就不应该进行局部切除， 而应选择标准的根治性切除。

　　随着临床研究的进展，《规范》内容也将随之不断更新，但始终会兼顾国内临床实践的现状。这一《规范》中提到了有关术 后康复、肠造口咨询护理等方面的内容，而 欧美国家这方面工作已开展得非常成熟， 并不会在指南中体现，这一点也体现了《规 范》中人文关怀的方面，在规范医生的同时 也希望给患者更多的支持。（彭亦凡 顾晋）

　　依据国情 适当调整

　　可切除Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后的局 部区域复发率为 15%~65%，即使行全直肠 系膜切除术（TME），Ⅲ期中下段直肠癌患 者的局部区域复发率仍可达 20%~30%。为 提高局部控制率和长期生存率，这部分患 者必须接受辅助性治疗。新辅助放化疗是 目前国际上公认的局部进展期直肠癌的标 准治疗方案。在我国，进展期直肠癌的新 辅助放化疗仅限于中心城市的大型医院， 由于受到医院条件设备、医生治疗理念、患 者依从性以及医疗费用等的限制，规范的 新辅助放化疗在我国开展并不普遍。

　　《规范》中规定，对于局部可切除的直 肠癌，若术前分期为 T3 或 T1~2N+，则推荐 使用新辅助放化疗；而对于术前分期为 T4 的直肠癌，则必须行新辅助放化疗，放化疗 后重新评估，争取根治性手术；其中化疗方 案推荐氟尿嘧啶类药物。该规范考虑到中 国各级医疗单位对术前放疗的接受程度存 在差异，对于局部可切除的病灶并不强制 行新辅助放疗；但对于术前分期为 T4、侵犯 盆腔脏器、盆壁的直肠癌，为避免盲目进行 姑息性切除，故在《规范》中将新辅助放化 疗作为必要治疗。同时，《规范》规定，对于根治术后病理诊断为Ⅱ~Ⅲ期（T3~4 或淋巴结阳性）直肠癌，如果术前未行放化疗，术 后应行同步放化疗。而对于不可手术切除 或局部晚期直肠癌，建议行术前放化疗，并 争取手术切除。（李晔雄）

　　以借鉴为主 重在推广

　　《规范》是卫生部组织各位专家在 2010 年编写，是当时卫生部发布的系列恶性肿 瘤诊疗规范中的首部。国家推出这一系列 诊疗规范的主要目的是推进我国恶性肿瘤 诊疗的规范化。我国一些大医院的恶性肿 瘤诊疗水平已与国际基本接轨，但基层医 院的水平参差不齐。推动适合我国实际情 况的恶性肿瘤诊疗规范化很有必要。

　　该《规范》主要参考借鉴了欧美国家、 日本等地区的指南。但考虑到中国人口众 多，医疗条件比较落后，对于一些国外指南 中并不太推荐的检查方法，《规范》中仍有 所保留，并没有强制性规定。比如欧美国 家的指南中均要求诊断时应用 CT 检查，排除肝脏、肺部等的转移，但考虑到我国 CT检查，特别是在西部地区并不是完全普及， 因此，《规范》建议 CT 检查，但胸部 X 线及肝 脏超声亦可以应用，强调的主要是初诊患 者应进行规范的治疗前评估检查，排除远 处转移的可能，但具体选用的检查手段可 结合当地医院的具体情况。

　　另外，我国《规范》更新频率不如国外 指 南 快 ，主 要 有 两 方 面 的 原 因 ：其 一 ，《规 范》专家组活动相对较少，目前也没有专门 的经费，像 NCCN 指南专家组每年都会组织 召开多次讨论会，一年会进行 2 次以上的更 新。其二，就国情而言，更新过快不利于推 广，我国大医院与基层医院、医生的医疗水 平存在一定差距，《规范》需要一个从学习 到吸收利用的过程。目前我们正在努力利 用 1~2 年的时间将《规范》推广至全国医生 中，让医生学习消化并吸收，不要求做得最 好，但至少应该做到规范化诊治。目前计 划是两年更新一次，现正对 2012 版规范的 更新进行意见征求工作 。

　　（张苏展）