胃 癌 的 外 科 治 疗 更趋向于个体化治疗， 我 们 也 希 望 国 内 多 开 展临床研究，在以后规 范 的 修 订 中 能 多 一 些 属 于 我 们 自 己 的 循 证 医学证据。

　　——天津医科大学附 属肿瘤医院 梁寒

　　胃 癌 的 总 体 治 疗 原则为综合治疗，手术 是 唯 一 可 以 治 愈 的 手 段 。 该 部 卫 生 部 首 次 制 定 的《胃 癌 诊 疗 规 范》（简称《规范》）汲取 和 借 鉴 了 世 界 各 国 的 相 关 指 南 及 规 约 的 精 髓，制定出了一套适合 中 国 胃 癌 患 者 的 治 疗 准则。

　　——中国医科大学附 属第一医院 徐惠绵

　　辅助治疗

　　因为缺乏国内的循证医学数据，有关 胃 癌 辅 助 治 疗 的 内 容 也 是 主 要 依 据 目 前 欧 美 国 家 和 日 本 开 展 的 最 具 影 响 力 的 四 项 研 究 ：INT-0116、MAGIC、ACTS-GC 及 CLASSIC 研究。

　　美国的 INT-0116 研究比较了单纯手术（美国学者多采用 D0 切除术）与术后联合 放化疗（5-Fu+LV）的疗效，结果显示两组 局部复发率分别为 29.0%和 19.0%，虽然采 用的是 D0 手术，但因为术后放化疗使得患 者 复 发 率 降 低 近 10%。 英 国 的 MAGIC 研 究则探讨了表柔比星+顺铂+5-Fu（ECF）方 案用于胃癌围手术期化疗的有效性，单纯 手术组（多采用 D1 切除术）和辅助化疗组 局部复发率分别为 20.6%和 14.4%。

　　日 本 进 行 的 多 中 心 随 机 对 照 研 究（ACTS-GC 研究）在入组的 1059 例行标准 D2 根治术后Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者中，对比了 替吉奥（S-1）辅助化疗 1 年与观察组的疗 效，结果显示两组局部复发率分别为 13.4% 和 7.8% 。 随 后 韩 国 和 中 国 联 合 开 展 的 CLASSIC 研 究 获 得 目 前 最 好 的 数 据 ，虽 然 只涵盖 10%的中国患者，但相对而言有更 强的循证医学证据，该研究显示，Ⅱ、ⅢA、 ⅢB 期患者标准 D2 手术后予以 XELOX 方案 辅助化疗局部复发率仅为 4.4%。CLASSIC 研究的结果也获得了日本学者的认可，他 们认为，单药 S-1 辅助治疗相对早期（Ⅱ期） 患者的疗效较好，晚期（Ⅲ期）患者建议术 后采取 XELOX 方案化疗。

　　随着荷兰临床研究 15 年随访结果的发表，东西方学者首次在标准胃癌根治术上达成了共识，欧洲与美国（NCCN）在 2011 年同 时推荐将 D2 作为有经验医疗中心局部进展 期胃癌的标准术式。虽然我国在推广标准 的 D2 根治术，但绝大多数医院包括三甲医 院的个别医生可能都无法真正做到，因此 INT-0116 研究和 MAGIC 研究对中国的临床 实践也有实际的指导意义。若无法做到标 准根治术，在 D0 切除后一定要进行局部放 疗，或者 D1 切除联合围手术期辅助化疗，以 期带给患者最大的生存获益。（梁寒）

　　其他

　　在胃癌的规范化诊疗方面，诸多细节 还有待进一步完善，如扩大手术的规范化、 辅助化疗关于药物方案的优化组合、姑息 治疗及支持性治疗原则（出血、梗阻、恶性 腹水的治疗）等。《规范》中讨论和争议最多 的就是淋巴结清扫范围，随着多项大型随 机临床试验结果的问世，对于进展期胃癌， D2 淋巴清扫术作为胃癌的标准根治术正逐 步为西方学者所认同。《规范》中需要特别 注意的主要有以下几个方面。

　　病 理 检 查 确切的外科病理分期对指 导后续辅助治疗、疗效判定及患者预后评 估十分重要。《规范》特别强调了 T/N 病理分 期的质量控制。

　　对 T 分期的判定，我们的体会是，对早 期癌须行连续切片检查，这对特殊类型的 早 期 胃 癌 ，如 微 小 癌 、多 发 癌 及 浅 表 广 泛 型癌尤为重要；胃癌浆膜受侵与否对患者 预后影响甚大，尤其是浆膜下癌（T3）与浆 膜 受 侵（T4a）的 鉴 别 更 为 重 要 ，须 连 续 切片确定。

　　对 N 分期的判定，淋巴结检取数目越 多，pN 分期的准确性越佳，有助于避免分期 偏移的问题。我们经常遇到外院胃癌根治 术后的患者前来咨询治疗方案，其中清扫 淋巴结数目不能达到基本要求者甚多，深 感将病理取材规范纳入胃癌诊疗平台的必 要性。对于准确的 N 分级应检取的最少淋 巴结数目，我们的研究结果显示，以ⅠA 期≥10 枚，ⅠB 期≥15 枚，Ⅱ、ⅢA 期≥20 枚，ⅢB、ⅢC 期≥30 枚为宜。

　　胃 切 除 范 围 足够的胃切除范围是减 少术后局部复发的重要手段，不同病理类 型胃癌的安全手术切缘有所差异。以根治 为目的的手术中, 决定切除的范围需保证 切缘到肿瘤边缘具有足够的距离，务必保 证: ① T2 以上局限性肿瘤的切缘距离至少 需 3 cm; ②浸润型肿瘤的切缘距离至少需5 cm 以上。

　　若切缘距离低于上述要求, 需对肿瘤近端切缘全层进行快速病理检查以进一步明确，应注意的是：①胃癌术中证实切缘阳 性时，务必进行二次切除以保证切缘阴性；②术后证实切缘阳性时，如 T4a~T4b 或淋巴 转移≥7 枚时，则不必再次手术，以系统化 疗为主要治疗手段，否则可根据患者情况， 考虑再次手术。

　　个 体 化 治 疗 及 多 学 科 协 作 胃癌的治 疗框架应建立在多学科协作的基础上，尽 量做到个体化治疗，使患者最大获益，个体 化治疗是未来的发展方向，包括手术、药物 治疗及预防等。如早期胃癌内镜下切除包 括黏膜切除和黏膜下层切除，须建立在对 早期胃癌转移规律进行过充分研究的基础 上 ，其 中 超 声 胃 镜 的 准 确 分 期 是 必 要 条 件。同样，胃癌的个体化淋巴结清扫也必 须建立在对胃癌个体化转移规律深入认识 的基础上，多学科协作尤其是与内外科、病 理科、放疗科、影像科等科室的密切合作是 胃癌规范化治疗的重要部分。（徐惠绵）

　　图 《规范》推荐的胃 癌诊疗流程