Ⅲ期肺癌五大特征

        1疾病的异质性

        由于肺部病灶局部晚期的特点，此期病灶治疗极具挑战，特别是原发肿瘤局部侵犯重要的纵隔器官或累及纵隔淋巴结(N2或N3)及病灶转移复发的风险较大，对ⅢA和ⅢB应严格区分开来，治愈率和长期预后在这两个病期中完全不同。由于全身PET-CT和脑部MRI的广泛应用，目前Ⅲ期患者能精准分期，较既往临床研究能更好地提示预后。

        2 肿瘤病理异质性

        有数据显示，对Ⅲ期鳞癌患者若采用更积极的联合治疗策略则OS会改善。与腺癌和大细胞癌相比，鳞癌易局部复发，而后两者则更容易发生全身转移(尤其是脑转移高发)。迄今为止，不同病理类型在治疗策略方面并没有什么明显区别。

        3 肿瘤生长位置和累及范围异质性

        原发肿瘤较大且局部侵犯重要器官无淋巴结转移(T4N0)的Ⅲ期肺癌较原发肿瘤较小、而淋巴结N3(如T1N3)者不易发生远处转移。这两类是目前Ⅲ期肺癌在形态上最具特征性的。这两类患者在形态学上的差异也许代表了各自肿瘤生物学特征上的不同，但确切的分子机制仍未明。淋巴结累及数目和位置都会影响患者预后。

        4 患者个体危险因素的异质性

        长期吸烟的患者(仍然代表绝大多数肺癌患者)通常会有吸烟相关的合并症，如合并COPD、有减退的肺功能，吸烟导致动脉硬化从而出现冠脉及血管问题，引起明显的心脏方面的问题。因此，合并心肺问题的高危患者会显著阻碍根治策略的实施。

        5诊疗中心之间的差别(技术方面/专业/经验)

        胸外科专家对Ⅲ期疾病可能需要实施袖式切除和累及局部重要脏器的高难手术。放疗专家则需要平衡放疗的毒性/有效性，需要谨记在心的是Ⅲ期肺癌需要多学科讨论并制定治疗策略。

        诊疗方面的三大建议

        1多学科协作组(MDT)讨论制度

        多学科讨论包括肺内科医生、胸部肿瘤医生、放疗科医生和胸外科医生在内。影像科医生及核医学科医生对肿瘤影像的完整解读及病理医生对原发和累及器官术后病理的诊断非常重要。这一点在国内显得尤为重要，在不同级别医院及不同诊疗中心之间经常开展多学科之间的讨论、共同制定治疗策略是改善患者生存的关键问题。国内应定期开展MDT, 从而保证每位Ⅲ期患者都得到最好的个体化治疗。

        2由于Ⅲ期肺癌的复杂性及需要多学科的诊疗，治疗最好在有经验的中心完成

        这一点尤其适用于放疗，放疗计划的偏差往往导致治疗失败的风险以及死亡率的增加。

        3临床研究的高选择性人群导致结果解释受限

        随机Ⅲ期临床研究往往可入组400～2000例早期或晚期患者，然而对分期为Ⅲ期的患者而言，最大型临床研究也仅入组了80～500例患者，这表明存在一定选择偏倚;如果研究是要观察序贯和同步放化疗，则很少入组70岁以上的患者(只占16%)，而肺癌平均诊断年龄为72岁，所以临床研究对于真实世界的指导意义可见一斑。在临床实践当中应具体问题具体对待。

        目前Ⅲ期肺癌诊治中十大突出问题解读

        1如何进一步细分Ⅲ期肺癌从而制定相应治疗策略?

        术后完全切除的Ⅲ期肺癌患者是指病理切除标本病理证实阴性切缘。Ⅲ期NSCLC是异质性最大的一个期别，可再细分为ⅢA0、ⅢA1～4及ⅢB共6种亚型，其中ⅢA1～4又统称为ⅢA(N2)。其总体治疗策略是以手术或放疗为基础的综合治疗。多学科讨论团队应在术前讨论手术是否可行，包括该患者能否全切，或者是否存在不完全切除风险或不可切除。

        2 Ⅲ期肺癌患者合理的诊断方式有哪些?

        ·PET-CT：用于发现伴胸外和颅外转移及潜在淋巴结转移的Ⅲ期肺癌患者，单个PET阳性远处病灶需要病理证实。

        ·微创纵隔分期(TBNA/EBUS/EUS/纵隔镜)：PET阳性纵隔淋巴结需要病理证实;若PET阴性但可疑纵隔淋巴结转移时可行有创纵隔分期(原发肿瘤长径>3 cm、中央型肿瘤、cN1、CT显示短径1 cm的肿大淋巴结);内镜应作为纵隔淋巴结评估的优先选择检查手段。若内镜检查阴性，仍高度怀疑纵隔淋巴结侵犯，应采用外科手段进一步明确。

        ·脑MRI/脑部CT：所有拟接受根治性治疗的Ⅲ期肺癌患者应在初始诊断时接受脑部MRI或脑部CT。脑部增强MRI是Ⅲ期肺癌首选脑部病灶检查方法。脑部增强CT也是可选择的方法

       3 Ⅲ期NSCLC临床诊疗过程中最相关合并症有哪些?

        ·心肺功能与多学科治疗决策包括手术或放疗都相关。

        ·合并症很重要，在积极的以治愈为目的治疗决策制定时应该平衡治疗的毒性、发病率、病死率。

        ·以治愈为目的的治疗方案，患者应能接受含铂方案化疗(首选顺铂)。

        ·非预期ⅢA期：术中发现的N2患者应接受辅助化疗，如果是完全切除术后，术后放疗不常规推荐，高风险患者可行。

        ·潜在可切除Ⅲ期病变(N2)：对术前确诊的ⅢA期(N2)目前尚无推荐，但治疗策略可选以下方案，包括诱导化疗后手术、诱导放化疗后手术或同步放化疗。然而，有经验的多学科团队对复杂的多学科治疗决策很重要。如果术前仅作了诱导化疗，术后放疗并非标准治疗，但可作为具有局部复发高危患者的可选治疗方案。潜在可切除ⅢA期(N2)者和部分ⅢB期-不完全切除者的风险较大。众所周知，对潜在可切除肺上沟瘤的治疗策略是同步放化疗后根治性手术。对可切除的T3或 T4中央性肺癌，相同治疗策略可用于高选择人群和有经验的诊疗中心。以上情况均应在放疗结束4周以内完成手术。

        ·不可切除ⅢA期(N2)和ⅢB期：同步放化疗是不可切除ⅢA期和ⅢB期的治疗选择。如果同步放化疗因为任何原因不可行，序贯放化疗策略也即诱导化疗后行根治性放疗也是一种有效和可行的策略。

        ·PCI：目前尚无PCI在Ⅲ期NSCLC中的应用推荐。

        4 对于Ⅲ期患者不同亚期来说，最优的多学科联合治疗策略?

        ·手术类型和范围：最优的手术计划应是完全切除、保留尽可能多的未侵犯的肺实质，例如叶切/袖式切除。完全切除包括系统的淋巴结清扫。对可选择患者可行全肺切除，但需要合理选择患者且该手术应在有经验的诊疗中心完成。

        ·手术干预后相关的术后死亡率：据系列文献报道，叶切和全肺切除术后死亡率分别不应超过2%～3%和3%～5%。

        5 Ⅲ期患者最优的化疗方案?

        ·顺铂或卡铂联合放疗：如果没有合并症，对于Ⅲ期NSCLC来讲，最佳的联合放疗的化疗药物是含顺铂的方案。尚无证据支持卡铂单药作为放疗增敏剂。

        ·化疗联合方案：大多数比较同步放化疗与序贯放化疗的化疗方案为EP(依托泊苷+顺铂)或NP(长春瑞滨+顺铂)。尚无使用TC(紫杉醇+卡铂)方案比较的Ⅲ期临床研究。无合并症的情况下，术前化疗通常选择含铂方案。

        ·化疗周期：对Ⅲ期患者行放化疗方案时，应给予2～4个周期的同步化疗。目前没有证据推荐诱导或者巩固化疗。围手术期推荐3～4个周期的含铂方案化疗，力争辅助化疗时顺铂累积剂量为300 mg/m²。

        6 Ⅲ期患者最优的放疗计划?

        ·同步放化疗的剂量和分割方式：推荐60～66 Gy、30～33次常规分割放疗;最长不应该超过7周的总体治疗时间;其他的分割方式不常规推荐。

        ·序贯放化疗的剂量和分割方式：加速放疗在序贯放化疗中值得推荐;一个具有潜在优势的放疗计划是66Gy、24次。

        ·术前放疗剂量：标准的术前放化疗中放疗剂量为40 ～50 Gy、常规分割或40～45 Gy、加速分割放疗(每日2次)。

        ·电子线纵隔淋巴结放疗：不推荐用于预防性照射未侵犯的纵隔淋巴结。

        ·放疗技术：质量保证和剂量限制是前提条件。

        7 可切除Ⅲ期NSCLC患者的外科治疗策略?

        ·手术类型和范围：最优的手术计划应是完全切除、保留尽可能多的未侵犯的肺实质，例如叶切/袖式切除。完全切除包括系统的淋巴结清扫。对可选择患者可行全肺切除，但需要合理选择患者且该手术应在有经验的诊疗中心完成。

        ·手术干预后相关的术后死亡率：据系列文献报道，叶切和全肺切除术后死亡率分别不应超过2%～3%和3%～5%。

        8Ⅲ期NSCLC患者的临床特征是否与治疗决策相关?

        ·年龄：年龄本身并不影响手术及术后辅助化疗或根治性放化疗后患者的生存。尚缺乏高龄患者，尤其是75岁以上患者的数据。

        ·PS评分：手术后及辅助治疗后患者PS评分下降提示预后较差，因此治疗计划要个体化。

        9 Ⅲ期NSCLC患者靶向治疗地位?

        临床研究以外不推荐对Ⅲ期NSCLC患者推荐靶向治疗。

        10 Ⅲ期NSCLC患者根治性治疗后最优的随访计划?

        ·根治性治疗后：2年内每6个月行胸部及上腹部CT(包括肾上腺)，2年以上每年1次连续3年。不常规推荐行PET-CT。若CT发现异常，可考虑行PET-CT。

        ·脑部随访计划：即使已完成根治性治疗，脑部仍易发生转移。在部分脑转移高发的选择性患者中，行脑部影像学检查期望能早期发现单个转移病灶尽早根治。

        ·戒烟：对接受治疗的Ⅲ期NSCLC患者应建议戒烟和(或)参加戒烟项目。

        ■小结

         对于局部晚期(Ⅲ期)NSCLC患者来讲，多学科参与的综合治疗策略是患者的最佳选择，基本治疗策略应包括：

        1.对可切除患者推荐手术联合辅助化疗加或不加辅助放疗;

        2.对不可切除患者推荐放化疗综合治疗。在患者可耐受的情况下，推荐同步放化疗，至于放化疗的组合及顺序，需要很好地平衡风险与获益。