病例简介

        患者女性，67岁。诊断为乙状结肠癌伴肝脏多发转移(KRAS、NRAS野生型)。免疫功能检查提示NK细胞降低，调节性T细胞升高，细胞免疫功能低下。高血压、冠心病、188bet在线平台网址 病史10余年。患者于2015年4月14日行mFOLFOX6方案[奥沙利铂、5-氟尿嘧啶、四氢叶酸]化疗1周期后，4月29日行第2周期治疗(mFOLFOX6联合西妥昔单抗600mg)，用药前给予地塞米松5mg静脉推注。4月30日患者左颈部出现阵发性针刺样疼痛，给予止痛、抗过敏治疗。5月2日左颈部出现少量红斑，瘙痒、疼痛加重。5月4日左颈部红斑增多并出现水疱。5月5日水疱渐加重，局部皮下水肿，疼痛加重，加用环丙沙星治疗。5月6日水疱破溃，局部红肿及皮下水肿明显。两次分泌物培养均无菌生长。给予亚胺培南联合莫西沙星治疗。5月8日疱疹仍然有加重趋势，左耳廓及耳道起疱、破溃，液清亮且疼痛明显。5月9日后背部出现散在的痤疮样皮疹，无疼痛、瘙痒。

        讨论议题：皮疹原因及下一步诊治方案?

        各方观点·初次讨论(2015年5月9日)

        陈功(中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心)：该患者为结肠癌肝转移化疗联合靶向治疗后，有激素使用史，免疫力低下，颈部皮疹出来之前首先表现为左颈部皮肤疼痛，从病史、皮疹形态、范围考虑为带状疱疹。恶性肿瘤特别是中晚期患者，肿瘤负荷大，免疫力较正常人低下，接受放疗、化疗或其他抗肿瘤治疗措施均可能不同程度地使其免疫功能进一步下降，因此比正常人更容易并发带状疱疹。该患者化疗联合西妥昔单抗治疗，西妥昔单抗有皮疹副作用，但西妥昔单抗所致皮疹不会出现这么快，且多为痤疮样皮疹。早期的颈部水疱样皮损是病毒感染，后期的背部皮疹是西妥昔单抗所致。建议暂时停止化疗及靶向治疗，局部保持干结，局部和全身都要使用抗病毒治疗，并进行皮疹分泌物培养，必要时可行皮损区组织活检，除外转移。

        邱红(华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院)：感觉神经末梢很多是有交叉的，颈部皮支有一分支管耳部，故该患者耳道内亦有皮疹;但有时(病毒)侵犯感觉神经末梢，疱疹按神经节区域分布的特征并没有那么明显。皮肤科诊断带状疱疹主要靠临床表现。可做皮损活检，至少先做细胞学涂片，《新英格兰医学杂志》(NEnglJMed)就曾报告过一例转移表现类似带状疱疹的病例。有些肿瘤很特殊，腺样囊性癌就好沿神经播散。这例患者如果合并定植菌感染并发蜂窝织炎性水肿，则处理起来会比较棘手。

        邱萌(四川大学华西医院四川大学华西医院)：曾见过铂类过敏患者出现这样严重的皮疹;西妥昔单抗也可能导致类似的脓疱疹，但皮肤反应的受累部位一般不会这么局限，所以基本不首先考虑药疹。从部位的局限看，考虑带状疱疹可能性大，但皮疹超过了一个神经分布的范围，这点不太符合，皮肤科一般都将病变范围是否符合神经分布支配作为带状疱疹的诊断依据之一。治疗上，建议抗病毒、抗感染双管齐下。如果抗感染和抗病毒疗程足够而疗效仍不佳时，可以再当作西妥昔单抗的皮肤反应尝试维生素K1软膏外用。

        刘静(中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院)：这例患者有188bet在线平台网址 史，免疫功能低下，激素加化疗以及抗EGFR单抗治疗后，众多因素综合，考虑病毒性疱疹合并细菌感染，建议在皮损部位取活检，以协助诊断是感染还是变态反应。治疗上第一位是控制血糖，否则感染很难控制;同时抗感染、抗病毒，提高免疫力;另外予以止痛对症治疗。

        王哲(辽宁省肿瘤医院辽宁省肿瘤医院)：这例患者需要明确以下几个问题。①确定皮肤改变与西妥昔单抗相关?②是否为感染?病毒还是细菌?③是否存在免疫问题?④皮肤改变是出现在西妥昔单抗用药后，但用药前患者是否有免疫相关疾病?西妥昔单抗对感染的影响既往是否有报道?个人高度怀疑药物性变态反应，第二考虑细菌感染，第三考虑病毒感染。建议查药敏，消炎抗菌。

        张玉松(苏州大学附属第二医院苏州大学附属第二医院)：在临床工作中没有遇到过这么严重的药物性变态反应，仔细观察病变的临床表现，结合病变局限在左侧颈部的特征，个人认为还是病毒感染的可能性大。

        张敬东(中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院)：这例患者疱疹按神经支配区域出现，疼痛，不能除外疱疹病毒感染，可能合并细菌感染。西妥昔单抗皮疹多对称性分布，不会局限于一个区域。

        刘振洋(湖南省肿瘤医院湖南省肿瘤医院)：整体分析，患者免疫功能低下，有疼痛症状，疱疹沿神经区域分布，不超越躯体中线，符合带状疱疹表现。治疗上除抗病毒治疗外，还可请中医会诊，有时中药或艾灸等对带状疱疹有较好疗效。

        刘红利(华中科技大学同济医学院附属协和医院华中科技大学同济医学院附属协和医院)：同意大家的分析和判断，病毒感染可能性大，建议必要时作相关病毒血清学检查、取皮损部位活检，以明确诊断。因皮损很严重，建议抗病毒治疗，必要时使用大剂量丙种球蛋白冲击。

        补充资料(2015年5月13日)

        经“CSCOYOUNGGI病例讨论群”讨论，考虑该患者为结肠癌肝转移化疗联合靶向治疗后，合并带状疱疹，给予静脉加用更昔洛韦、局部涂抹阿昔洛韦软膏治疗，同时予支持对症治疗后皮疹好转。(由于局部结痂，且未新发皮疹，故未取活检。)患者5月11日出现了口角歪斜，诊断中枢性面瘫，考虑为病毒所致，目前生命体征平稳，未再出现新的皮疹。

        讨论：下一步抗肿瘤的治疗方法。

        各方观点·补充讨论

        陈功(中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心)：患者出现了口角歪斜，考虑为面瘫，基本肯定是疱疹病毒感染。下一步抗肿瘤治疗，不只需要担心西妥昔单抗，化疗也是不可忽视的问题。

        刘静(中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院)：西妥昔单抗和化疗应该都是“催化剂”，肿瘤本身以及患者的免疫力低下才是(诱发皮疹的)主要原因，下一步治疗如再次应用西妥昔单抗需要慎重。皮损区活检虽然不会检测出病毒感染，但可以排除转移;此外，如果有特殊细菌或病毒感染，在显微镜下应该可以看出一些端倪，例如浸润的细胞类型不同，有无变态反应及其他表现等等。看国外的病例报告，对于一些不明原因的各种表现都会取病理，在显微镜下也许能看到更多细微的变化。

        张玉松(苏州大学附属第二医院)：从病程的发展来看，更支持病毒感染的推断了。病毒感染应该与西妥昔单抗的应用没有直接的因果关系。

        刘振洋(湖南省肿瘤医院湖南省肿瘤医院)：带状疱疹恢复后，个人觉得不影响化疗和靶向药物的使用。

        代恩勇(吉林大学中日联谊医院吉林大学中日联谊医院)：疱疹痊愈后复发率低，特别是原位复发的发生率不高。本人所在科室淋巴瘤化疗中常见带状疱疹，疱疹痊愈后可继续化疗。至于在之后的化疗中是否使用预防性抗病毒治疗，因为目前实体瘤预防性抗病毒的随机对照研究可能不多，所以无指南指导。

        赵林(北京协和医院北京协和医院)：这例患者可以检测TB细胞亚群。化疗过程中遇到的带状疱疹较多，这么严重的皮疹还是少见。继续化疗时我们的经验是不作预防性抗病毒治疗，抗病毒药物有限，针对的能有效治疗的病毒也是有限的，而多数病毒目前都是靠自愈。

        近期随访

        患者积极抗病毒治疗、多学科会诊治疗，目前皮疹好转，仍有颈部疼痛，复查CT病情进展。患者及家属拒绝靶向治疗，于7月9日给予mFOLFOX6方案化疗1周期，无明显不良反应。