胃肠肿瘤研究纵览

李进

       历年来，美国临床肿瘤学会(ASCO)年会是全球最受关注的肿瘤学专业学术会议，全世界最具影响力的肿瘤临床研究都会在ASCO年会公布最新数据，分享经验和成果。在今年的ASCO年会上，消化肿瘤领域的研究报告虽然较往年有所减少，但仍有不少研究对我们的临床实践产生了深刻的影响，值得我们关注。

        作为一项中国研究，FOWARC研究(摘要号3500)引起了广泛的注意，并被选为口头报告。从本次公布的数据来看，FOLFOX联合放疗(FOLFOX-RT组)用于局部进展期直肠癌新辅助治疗，其病理完全缓解(pCR)率较5-氟尿嘧啶(5-FU)增敏放疗组有显著提高(28.0%对14.2%)，治疗后肿瘤降期者达57.8%。较高的pCR率和肿瘤降期比例是否可以进一步转化为生存获益还有待后续随访。值得注意的是，FOLFOX 组的R0 切除率与FOLFOX-RT组接近，尽管pCR率仅为6.1%，但有35.8%的患者实现肿瘤降期，且放疗相关毒副反应发生少，这是否提示我们对于部分患者，联合化疗可以替代同步放化疗?这也需要对总生存(OS)数据进行深入的分析。

        过去的十余年，手术切除是转移性结直肠癌(mCRC)患者肝转移的推荐首选方式，而对于不可切除的肝转移，全身化疗以实现转化后再行切除是最常见的处理策略。本届ASCO年会则报告了另外两种局部治疗—— 射频消融(RFA)和放射粒子内照射治疗(SIRT)。EORTC-40004 研究(摘要号3501)在2012 年已报告了RFA 联合化疗在结直肠癌(CRC)肝转移患者的无进展生存(PFS)优于单纯化疗，而本次报告的长期随访结果再次印证RFA联合化疗的生存优势(中位OS期延长5.1个月)。SIRFLOX研究(摘要号3502)则探索了化疗联合贝伐珠单抗基础上再联合钇90 局部内放射对于mCRC肝转移瘤的治疗效果，虽然SIRT组肝脏反应率较对照组增加9.9%，CR率达6.0%，但是手术切除率并未增加，整体PFS也未延长。这两项研究中，前者为一部分不适宜手术治疗的mCRC肝转移患者带来希望;而后者虽然其OS获益尚不明确，但对仅有肝转移的患者提供了一个未来探索的可能。

        针对PD-1和PD-L1的免疫治疗无疑是现今癌症治疗的最热门领域，近年来在黑色素瘤领域取得了巨大成功，而在胃肠肿瘤领域的发展却难以望其项背。本届年会发布的胃肠肿瘤免疫治疗研究虽然都是小样本研究，但也让我们看到一线“生机”。NCT01876511研究(摘要号LBA100)旨在探索错配修复(MMR)基因状态指导下的抗PD-1 免疫治疗在晚期肿瘤的价值。结果显示，MMR缺失(dMMR)CRC和dMMR其他肿瘤的20周免疫相关客观反应率(irORR)分别为40%、71%，20周免疫相关无进展生存(irPFS)分别为78%、67%，两项指标均显著高于MMR无缺失(pMMR)的CRC组。过去，我们已经认识到，dMMR患者由于突变基因无法得到修复而容易患癌，大约15%的散发性结直肠癌为dMMR 型。由于MMR基因缺陷，基因突变的数量多，必然会产生更多的变异蛋白，从而成为免疫细胞识别的靶点，这可能是免疫治疗效果更佳的因素之一。KEYNOTE-012 研究(摘要号4001)则评估了pembrolizumab 治疗晚期胃癌的安全性和有效性。尽管研究者发现PD-L1表达水平与客观有效率(ORR)相关，高表达PD-L1可改善治疗效果，然而这一趋势并不显著，因此需要在后续研究中寻找能更准确预测pembrolizumab疗效的生物标志物。这两项研究为胃肠肿瘤的免疫治疗带来新的思考方向和启示，利用基因检测手段富集适宜免疫治疗的人群是探索的主要方向，最终如何确定有价值的分子标志物并利用其进行患者筛选是值得关注的重点。

        总体来说，2015年ASCO年会具有重大影响的消化肿瘤研究不多，但是也给未来的研究方向提供了参考与借鉴，期待来年ASCO年会能有更多“重磅”研究亮相。