病例简介

病史及既往史

患者，男性，60岁，因“进食胸骨后不适1月余”于2013年5月就诊于我院。患者入院前1月余无明显诱因出现胸骨后不适，以进食硬物为著，未予重视，症状一直未缓解。无胸痛，无吞咽困难，无发热，无头晕乏力。外院检查胃镜提示：距门齿29～37 cm见组织增生增厚伴糜烂。本院病理会诊意见：(食道距门齿29～37 cm)黏膜内见大量炎性细胞浸润，部分鳞状上皮高级别上皮内瘤变。

入院检查

患者入院后检查血、尿、便常规、 肝肾功能、 心电图等均无明显异常，胸、腹部CT及B超未见转移证据。

本院复查胃镜检查：门齿下29～37 cm黏膜稍粗糙，覆白色黏着物，散在斑块状糜烂，门齿下35 cm处略增厚伴糜烂(活检3块、止血)，齿状线规则。

病理报告：(食道距门齿35 cm活检)黏膜慢性炎及增生的炎性肉芽组织，局灶上皮呈不典型改变。

胸部CT显示：食管下胸段管壁增厚， 肺部未见明显病灶。

诊断

食管黏膜病变

治疗策略

因目前病理检查未提示癌变，对家属解释病情，经讨论后家属决定先行内镜下食管黏膜切除术，根据术后病理再制定下一步治疗方案。

治疗经过

2013年05月22日

手术名称

食管癌经内镜下切除(ER)， 使用新型多环黏膜切除器[《中国癌症杂志》2013,(7): 530]

术中探查

病灶位于距门齿下29～37 cm，此段食管黏膜稍粗糙，散在斑块状糜烂(图 1)。

术后病理

鳞癌，侵犯到黏膜肌层，中分化， 脉管癌栓(-)，切缘(-)。

危险因素 ①病灶长达8 cm，②病灶侵犯到黏膜肌层。与患者家属沟通行食管癌根治术或放疗或密切随访，家属决定行食管癌根治术。

图1 内镜下食管黏膜切除术中探查[A：内镜下常规视野下观察早期食管癌;B：窄带成像技术(NBI)模式下观察早期食管癌;C：行黏膜切除术后创面观察]

2013年05月27日

手术名称

全腔镜右胸和上腹部二切口食管癌根治术(ivor lewis)+空肠造瘘术(由同一团队医生完成)。

术中探查 腹腔无异常，胸腔食管肿瘤位于食管中下段，无明显外侵。手术顺利，术中出血200 ml。术后给予抗炎营养的对症治疗后恢复好，术后第7天出院(图 2)。

术后病理

局部食管黏膜糜烂，上皮脱落伴炎细胞浸润，周围少许黏膜中度不典型增生。淋巴结转移情况如下，总数为贲门旁(0/11)、小弯侧(0/8)、大弯侧(0/3)、107(0/2)、109L(0/1)、109R(0/1)，均未见癌转移。上切缘和下切缘均(-)。

图2 内镜切除术后患者接受全腔镜食管癌根治术后的切口愈合情况(A：胸部切口;B：腹部切口)

讨 论

目前，Ⅰ期(T1N0M0)食管癌首选仍推荐手术治疗，如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。近些年，肿瘤治疗最新理念是在注重疗效的同时，更注重患者的生存质量。因此，各种“小切口”、“无切口”手术越来越受到肿瘤外科医师的青睐。

对比疗效确切但手术创伤大、花费高、术后生活质量低的传统手术，内镜治疗技术是近十年来迅速发展起来的手术方式。食管内镜下切除术(Endoscopic Resection，ER)包括内镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)。在西方国家，这一技术多由胸外科医师开展。

外科医师开展ER的优势

第一，对于已经明确诊断为食管恶性肿瘤的患者，胸外科医师熟悉食管切除术和内镜治疗这两者的优缺点，能够根据患者的具体情况(如肿瘤的大小、位置、浸润深度，患者的一般情况和主观意愿等)，选择最适合的个体化符合肿瘤治疗原则的治疗方案，严格把握内镜下治疗的指征。

第二，对于临床上高度怀疑食管癌，但普通消化内镜检查由于活检大小的束缚不能提供明确病理学证据的患者，胸外科医师可通过ER取得大块组织明确病理，进而可以行食管癌根治术或放化疗，如术中冰冻切片能明确病变性质，还可以选择Ⅰ期手术。

第三，最为重要的是，若分期发现肿瘤是T1b以上，或一旦内镜治疗术中/术后出现食管穿孔或消化道瘘，外科医师可以及时更改治疗策略，进行外科干预。

回顾性研究发现

复旦大学附属肿瘤医院胸外科率先在国内胸外科领域开展内镜下切除术(ER)。

我们对2011年6月～2014年3月期间的本院88例患者ER术治疗情况进行了一项回顾性的分析，这些患者的术前检查和分期提示为早期食管癌，接受了ER术治疗，其中22例患者因存在“高危”因素，最终再次选择了食管癌根治术。结果发现，二次接受食管癌根治术的患者中有7例(31.8%)的最终病理提示未见肿瘤残留，不伴有淋巴结转移。

我们还对本组研究中行二次食管癌根治术的22例患者的浸润深度(T分期)、病灶长度(<3 cm、>3 cm)、病灶位置(上、中、下段)、分化程度以及有无淋巴管、脉管侵犯进行了统计分析，发现ER病灶浸润深度(T0～1a或T1b以上)对于是否需要行二次根治术具有预测作用(P=0.007)，而其他因素未见明显的统计学相关性。

病例小结

目前由于缺少大型头对头的临床研究，内镜手术作为Ⅰ期食管癌的根治术式仍然没有形成指南级别的诊疗标准，我们目前的经验如下。

1.ER手术提示T0～1a期，切缘(包括四周切缘和基底切缘)均为阴性的患者，多不必再次进行食管切除术。

2.对于T1b分期以上具有良好的一般情况的患者，特别是ER术中见抬举不满意或内镜下黏膜切除术(EMR)圈套不满意的患者，因ER根治难度的提高和淋巴结转移概率的提升，推荐患者进一步接受食管癌根治术。

3.贲门处早期癌因病变范围较难判断或ER手术容易出血等原因，选择进行ER手术时要谨慎，往往需要进行食管癌根治术，以防止ER术后肿瘤残留。

同行评论

上海胸科医院 李志刚

当前对于浅表性食管早癌给予内镜治疗的指征是黏膜内病变，即T1a。如果内镜治疗后病理检查报告发现肿瘤侵犯超过T1a的范围，如T1b(肿瘤侵犯至黏膜下层)，则进一步需要进行补救性治疗。补救性治疗的目的之一是更好地控制局部复发，其二是更好地控制区域性淋巴结的复发。

补救性治疗包括两种：外科手术(微创或开放手术进行食管切除+根治性的淋巴结清扫)和根治性放化疗，采用哪种方案当前在业内还存在争议。在比较注重患者生活质量的机构(例如日本国家癌症中心)，患者在接受食管内镜下切除(ER)后若被发现为T1b，多数情况下医生接下来会给予患者根治性放化疗以保存食管，患者不需要接受消化道重建并且生活质量较高;但大多数国家(包括日本)的外科医生都是倾向于进行补救性外科手术。

需要说明的是，ER术后病理检查发现为黏膜下侵犯，但补救性外科手术后病理检查结果有时为阴性，未发现肿瘤残留。原因通常考虑为，进行ER时对肿瘤的清理已很彻底，即使有小的残留，因ER术后创面表现为炎症水肿，小的残留很可能就被炎性细胞清除了，所以就能出现补救性外科手术后病理检查为阴性的情况。出现这种情况后，对于患者而言，则会考虑是否从补救性外科手术中获益的问题。对于此问题，需要向患者指出，进行补救性外科手术时会对区域性淋巴结清扫以降低局部复发，从而使患者获益。当然，对于这种黏膜下的食管恶性病变，在ER术后选择其他的保守性治疗可能也没有问题，在将来也可能是一种趋势。

同行评论

复旦大学附属中山医院 钟芸诗

内镜黏膜下剥离术(ESD)是一种利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。这一技术可实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断。

ESD的主要并发症有穿孔和出血，食管黏膜病灶开展ESD手术因其操作空间小且受食管蠕动和心脏搏动的影响，难度较高，因此必须有正规的内镜下诊疗培训和大量经验，不仅需要有EMR操作基础，更需要首先有胃黏膜病变的ESD操作经验并完成一定数量之后才能开展。

食管早癌内镜下治疗的适应证

我院食管早癌患者多选择内镜下治疗，根据TNM分期，食管早癌包括Tis(高级别瘤变)，T1a(侵犯至黏膜肌层)，和T1b(侵犯至黏膜下层)。日本现行的食管癌诊疗指南(Comprehensive Registry of Esophageal Cancer in Japan 2002)提出了以下意见。食管早癌内镜下治疗的绝对适应证是m1(肿瘤限于黏膜层)和m2(肿瘤侵及固有层)环周范围2/3以下的患者;相对适应证为：①m3(肿瘤侵及黏膜肌层)和sm1(肿瘤侵及黏膜下层上1/3)的不选择外科手术以及全身状况不允许食管癌根治术、在术前通过影像诊断无淋巴结转移的患者(m3和sm1超过半数有脉管浸润，m3约9.3%、sm1约19.6%有淋巴结转移);②病灶环周范围大于3/4易发生术后狭窄，过大的病灶为相对适应证。

食管早癌内镜治疗的疗效

我们认为，内镜下治疗食管早癌与外科治疗的长期治疗效果相当，而且是一种更安全、更微创的治疗方式。

评估食管癌长期疗效的重要因素之一就是转移率，而淋巴结转移往往是最影响长期生存的因素之一;m1和m2患者的淋巴结转移风险极小，相比之下，m3患者的内镜下治疗后淋巴结转移率为0～22.2%，病灶浸润深度是患者术后淋巴结转移的独立危险因素。

评估食管癌预后的另一个重要因素是复发率，研究表明，食管鳞癌患者ER术后复发率达15.9%～21.9%。浸润深度较深、纵向长度大于3 cm、环周范围大于3/4的病灶复发风险更高，建议严格随访，术后第1年在1、2、6、12个月时随访，第2年起每年随访1次，第5年起每两年随访1次。

内镜治疗食管早癌是安全有效的，但食管癌容易发生淋巴结转移，影响预后。现在对于准确诊断淋巴结转移仍有局限性，并且没有可以相对准确地预测淋巴结转移的手段，往往是通过ER术后病理来决策m3和sm1患者的进一步诊疗计划。ESD未能完全切除病灶或肿瘤浸润较深时，以食管癌根治术+淋巴结清扫、化疗、放疗、放化疗为治疗手段来预防转移和复发。ER术后的食管癌根治术会引起更高的死亡率，造成更低的生活质量，而术后放化疗可以达到与手术相同的效果，更少的并发症。

清水愈一(Shimizu Yuichi)博士对比了EMR联合术后放化疗与外科手术治疗，5年生存率分别为100%和87.5%。一项德国研究显示，T1a和T1b的淋巴结转移率分别为6.9%和20%;对于淋巴结清扫超过23个(淋巴结彻底清扫)的患者，食管鳞癌T1a和T1b的淋巴结转移率分别为25%和33%，但对总体5年生存率没有影响。

但是也有观点认为，局部放化疗由于定位的差异，远期效果也许不如手术治疗。

展望

随着内镜器械的不断发展，内镜下诊疗食管早癌技术得到了提高，降低了疾病死亡率、延长了患者无疾病生存期， m3患者总生存率达71.1%～100% 。关于m3和sm1的治疗当前仍存在争议，尤其是内镜治疗后的辅助治疗还没有指南，这将是我们今后研究讨论的重点。