流行病学资料显示，我国大肠癌的发病部位正逐渐从直肠向近侧 大肠发展，但直肠癌，特别是中低位直肠癌仍然在我国大肠癌发病中 占重要比例。2003 年，谢正勇等报道，虽然结肠癌在大肠癌中所占比 例在近年来有增高趋势，但直肠癌仍占约60%~70%。

　　传统直肠癌手术，特别是中低位直肠癌术后，常出现泌尿生殖功 能障碍，发生率为70%~100%，且常因涉及到保留肛门括约肌的问题， 直肠癌手术对患者造成生理和心理上的创伤是巨大的。

　　对于直肠癌患者，随着微创理念的发 展及微创技术的进步，应将患者躯体创伤 和心理创伤控制在最小程度；而且，腹腔镜 与传统开放性手术的操作技术与廓清范围 基本相同，初步疗效亦相当，腹腔镜结直肠 癌手术的肿瘤根治效果和远期疗效也逐步 获得证实，因此腹腔镜直肠癌手术已得到 较为广泛的认可及应用。

　　直肠癌微创手术技术的发展

　　近年来，以腹腔镜为技术平台的各类 微创技术不断涌现，如单孔技术、机器人技 术、经自然腔道技术、经肛门内镜外科技术（TEM）和双镜联合等，这些技术在直肠癌 手术中均有应用报道；此外，将 TEM 技术或 经自然腔道内镜手术（NOTES）技术与腹腔 镜联合根治直肠癌，并经肛取标本、略去腹 部小切口等新的微创技术亦有报道，使直 肠癌手术微创技术得以不断丰富及创新。 然而，NOTES 及单孔腹腔镜等新兴技术本身尚存在一些难以克服的困难和限

　　制，仍须在实践中不断发展；许多新技术亦 只是腹腔镜的改良，而非革命性创新，因 此，传统腹腔镜技术仍将在今后相当长一 段时期内作为微创结直肠外科中的主流技 术加以应用。

　　此外，某些腔镜器械如超声刀、电脑反 馈控制双极电刀系统（Ligasure）、腔镜切割 缝合器以及腔镜理念如精准解剖、中间入 路解剖法等不断引入，进一步推动了整个 结直肠外科朝着“外科微创化，微创功能 化，手术精准化”的方向发展，使许多原本 认为不可能的技术成为可能，腹腔镜直肠 癌手术亦从规则性切除进入了规范性切除 和精准化切除的时代。

　　由此，直肠癌微创手术中的神经功能 保护技术、低位保肛技术等均获得了一系 列的突破与进展，并成为近年来微创直肠 癌手术中常用的实用技术。

　　腹腔镜手术要求主刀医生和第一助手及扶镜助手之间的默契配合，助手恰当牵拉暴露手术部位和精 准清晰的手术画面，是腹腔镜下盆腔自主神经保护的 关键。

　　腹腔镜直肠癌手术的 自主神经保护技术

　　技术优势

　　就肿瘤根治效果而言，腹腔镜下直肠 癌根治术在肿瘤局部复发率、患者生存率 等方面与开腹手术相比无显著差异；同时， 在患者术后舒适度、术后早期恢复、并发症 发生率上，腹腔镜手术优势明显，这已被临 床随机对照研究结果所证实。

　　在实践保留盆腔自主神经的手术理念 中，腹腔镜手术则有以下3 点优势。

　　⒈精准化：充分利用高清腹腔镜的高 分辨效果和近距离观察功能，使术者精确 地分辨神经走行及其与周围器官的关系； 镜头的结构强调功能，增强了观察血管、神 经纤维等组织结构的力度，术中神经保护 效果更加确切。

　　⒉微创化：利用超声刀锐性分离时确 切的止血效果、能量准确聚焦的特性及无 遮挡深入盆腔有限空间操作等特点，既保 证了术野干净，同时也避免了盲目解剖及 周围组织的热损伤，将手术对泌尿生殖功 能的影响程度降到最低。

　　⒊功能化：低位保肛理论与技术不断 完善，术中联合肠镜、直肠脱出式技术、经 肛 门 括 约 肌 间 切 除（ISR）技 术 可 配 合 应 用。自主神经保护技术，使患者在根治肿 瘤前提下，其肛门括约肌控制力、排尿及性功能都能在术后得以最大程度的保存。

　　注意事项

　　腹腔镜手术要求主刀医生和第一助手 及扶镜助手之间的默契配合，助手恰当牵 拉暴露手术部位和精准清晰的手术画面， 是腹腔镜下盆腔自主神经保护的关键。结 合自主神经的走形特点和手术操作次序， 笔者总结了以下几点神经保护的体会：

　　⒈上腹下神经丛主干的保护：该神经 丛走行于脏层筋膜背侧，而脏层筋膜腹侧 是肠系膜下动脉，因此在处理肠系膜下血 管根部时，易损伤到该神经；在骶骨岬水平 分离系膜时，也易损伤到该神经。

　　正确的处理方法是：助手应分别向上 外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交 界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，同时 主刀医生施以反向牵拉使乙结肠系膜保持 张力并使其远离骶岬以及贴附于骶岬表面 走行的上腹下神经丛和腹下神经，于骶角 水平为始，使用超声刀打开系膜，利用超声 刀的“腔隙效应”，使脏层和壁层筋膜之间 的疏松腔隙自然出现。

　　同时，在间隙中利用电铲等器械进行 操作，可有助于辨认和保护上腹下神经丛， 操作时将肠系膜下动脉后方束带状神经与其他腹膜后结构一起推向后方，避免大块 钳夹，在结扎处理动脉时应离开根部 1 cm 左右，避免伤及肠系膜下动脉神经丛。

　　⒉腹下神经的保护：腹下神经在骶岬 前方由上腹下神经向左右两侧分出。由于 在骶岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表 面，故以直肠上动脉为解剖标志，紧靠直肠 上动脉背侧解剖可找到有光泽的脏层筋 膜表面。

　　与此同时，向前牵拉乙状结肠，直肠后 间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并 顺其弧度，在直视下，于腹下神经和骶前血 管前方向肛门方向锐性分离。在脏层筋膜 和壁层筋膜的疏松间隙内进行分离，可避 免对两侧腹下神经的损伤。

　　⒊下腹下神经丛（盆丛）的保护：盆丛 由下腹神经和盆副交感神经于直肠两侧侧 韧带内、接近坐骨棘处汇合而成，因此，在 处理直肠侧韧带，或者切断直肠中动脉时， 往往易损伤该神经丛。

　　在处理两侧直肠侧韧带时，应当先游 离直肠后方，沿着后方的脏层筋膜向侧方 分离，使直肠两个侧面的腹膜呈“薄翼状”， 然后再分别将直肠牵向对侧，处理两侧的侧韧带。由于此时直肠两侧的结构已经被游离得非常菲薄，使用超声刀于直视下 在盆丛内侧的平面内切断侧韧带，即可避 免对此处盆丛神经的损伤。助手应注意 用力适度，以免过度牵拉将盆丛牵离盆壁 变形而误认为直肠侧韧带切断或致神经 撕裂。

　　在超低位直肠癌患者，肿瘤下极可能已达到肛管内括约肌水平，这时若要保留肛门括约肌功能，可尝 试 ISR。

　　腹腔镜低位直肠癌保肛手术技术

　　腹腔镜低位超低位直肠切除术联合经 肛括约肌间切除（ISR）

　　在超低位直肠癌患者，肿瘤下极可能 已达到肛管内括约肌水平，这时若要保留 肛门括约肌功能，可尝试ISR。

　　当腹腔镜下直肠解剖已尽可能低地进 行至盆底水平后，会阴组在直视下于肿瘤 下缘足够切缘处，以电刀在直肠粘膜或肛 管做环形切口。对于肿瘤位于肛管括约肌 上方 2 cm 以上者，环形切口可选择在齿线 上方的直肠粘膜；对于肿瘤已到达肛管括 约肌水平或超过肛门直肠接合部，则环形 切口应作于齿线下方。切开肛管内括约肌 直至全层，完成直肠或肛管的横断后，继续 切开直肠或肛管全周至肛门内外括约肌 间。在肛门括约肌间向上方游离直肠至肛 提肌处，与腹腔镜组会合。

　　注意事项：原则上只要肿瘤没有侵及 肛门外括约肌就可以行 ISR，但为达到良好 的治疗效果，仍需严格掌握好手术适应 证。对于肿瘤直径超过直肠壁 1/2 周径的、 组织分化不良的，不能采用ISR。

　　为获得较满意的肛门括约肌功能，吻 合口最好不低于齿状线 0.5~1.0 cm，高龄、 术前肛门功能不良者也不要一味勉强保 肛。在显著提高术后肛门括约肌功能的 同时，多项研究也表明，行 ISR 保肛手术 与不行 ISR 者在局部复发率、无复发生存 率方面以及无转移生存率方面均无差异。

　　以腹腔镜技术为主的一系列微创手术技术不断普及与发展，使得直肠癌手术越来越多地通过微创手 术来完成，而随着技术突破与思想创新，微创直肠癌 手术的关键技术也已逐渐得到确立和发展。

　　腹 腔 镜 低 位 、超 低 位 直 肠 前 切 除 术 联 合 经 肛 门 直 肠 脱 出 外 翻（prolapsing technique）

　　对于低位直肠癌，如何确定肿瘤远端 肠段的横断位置，并保证充分的肿瘤切 缘，是手术中的难点。对于腹腔镜低位直 肠癌手术而言，由于腔镜下缺乏触觉，这 一问题尤显重要。腹腔镜低位、超低位直 肠前切除联合直肠脱出技术，或称外翻技 术（everting technique），能有助于确定肿瘤 的远切端，以确保获得充分的肿瘤切缘。 在 操 作 中 ，先 在 腹 腔 镜 下 使 用 内 镜直线切割缝合器在肿瘤近端切断肠管， 再经肛门用抓钳抓持直肠残端，然后轻 柔 地 将 直 肠 粘 膜 外 翻 并 经 肛 门 拖 出 体外，即在体外所见到的是一段粘膜翻转在外的直肠。

　　此时可清晰发现粘膜面病灶的位置、大小以及形态，继而在体外直视下应用直 线切割缝合器，于肿瘤远端切缘处切断肠 段，最后将直肠残端再经肛门回复至盆 腔，使用双吻合器进行肠管的吻合。一系 列报道表明，运用这种外翻技术的病例术 后均能获得令人满意的术后生活质量。

　　注意事项：该技术较适合于低位直肠 癌 T1~2N0 期的患者，因伴有淋巴转移的 病例可能须行更广泛的淋巴清扫，由此造 成切除的直肠系膜体积增大，不易经肛 门拖出。而对于肿瘤直径大于 2 cm，超 过肠管周径 1/2 者，盆腔过于狭小者，以 及直肠系膜肥厚者运用此技术可能增加 手术难度。

　　结语

　　在当前，腹腔镜直肠癌手术仍是微创 直肠癌手术的主要技术，腹腔镜下做到 TME 的根治及神经和功能的保护，保证腹 腔镜下直肠癌保肛手术的肿瘤根治效果 和远期疗效，并进一步开展针对腹腔镜 与开腹直肠癌根治手术随机临床研究， 提供高级别循证医学证据，仍是我们当 前的主要任务，只有在确保上述关键问 题获得解决的前提下，微创技术的发展 才是有意义的。