林建江教授

　　林建江教授，浙江 省医学会肛肠外科分 会主任委员，浙江省医 师协会肛肠外科医师 分会主任委员，浙江省 中西医结合肛肠专业 委员会副主任委员，中 国医师协会肛肠科医 师分会常务委员。

　　自 1990 年以来，国内外逐步开展了腹腔镜下结直肠手术，已积累 了很多关于腹腔镜和腹腔镜辅助结直肠切除术优于开放手术的证 据。但单纯腹腔镜下的结直肠切除手术仍面临严重挑战，如缺乏触觉 反馈、肠管牵拉张力不足、手术时间长、手术步骤复杂、学习曲线较长 等。手辅助腹腔镜手术（HALS）是近年来兴起的一种新型腹腔镜手术 方式，是指术者经特定的手辅助器将非优势手伸入腹腔从而协助完成 手术。该技术起初并不被微创治疗领域广泛接受，但随着手辅助治疗 技术的不断推广，以及应用简便的第二代及第三代手辅助设备的引 进，许多未做过腹腔镜结直肠切除手术的外科医师也发觉这种治疗方 法更加安全，开始尝试应用。

　　患者体位及切口选择

　　在手辅助切口的选择上，许多中心都 根据肿瘤的部位而定。上述切口固然有其 优点，如肿瘤易于暴露、便于操作，但同时也存在术中探查不全面、中转开腹时切口难以延长、不美观等缺点。因此，我中心手 辅助切口均选择以脐部为中心的绕脐切 口，长约 5 cm（三横指），应注意切口不宜过 大，防止手辅助器的密闭性受影响。同时， 将切口做成外窄内宽的梯形，既能保证手 术切口的美观，又能使手辅助器顺利置入， 还能保证术中气腹的密闭性。笔者认为， 绕脐切口的优点在于：①属于“万能切口”， 基本上可以满足不同部位肿瘤的需求，避免了因术前肿瘤定位失误，导致切口位置与肿瘤部位不符；②切口位于中间，腹腔内 操作空间大，术中探查全面；③切口位于脐 周，借助其生理凹陷，切口愈合较为美观；④ 若需中转开腹，便于切口延长。

　　结直肠癌的手辅助腹腔镜手术的患者体位、手术切口选择以及术者位置，详见表1。

图1 乙状结肠及直肠手术切口示意图

　　手术操作

　　将“蓝碟”（Lap Disc）手辅助器安装于 手辅助切口处（以脐部为中心，绕脐切口， 长约 5 cm），腔镜光源与超声刀则根据术式 的不同，而选择相应部位。术者左手（非优 势手）经手辅助器伸入腹腔，建立气腹，在 扶镜医师的配合下，根据结直肠肿瘤根治 术的要求，先全面探查腹腔，了解肿瘤有无 远处转移、肿瘤的具体部位等，用超声刀解 剖、分离、切断相应的肠系膜、侧腹膜及血管，同时尽可能解剖肠系膜血管根部，高位 离断并清扫相应淋巴结。当肠管充分游离 后，可经手辅助器将肠管拉出体外（适用于 右半、左半及乙状结肠癌根治术），常规在 体外切除肿瘤、吻合结肠（采用直线切割闭 合器或者生物可降解吻合环）。而在直肠 癌根治术（Dixon 术）中，当肠管充分游离 后，可用内镜下切割闭合器离断肿瘤远端， 将肠管断端经手辅助器拉出体外，常规切除后，重新建立气腹，用管型吻合器经肛吻合。在 Miles 术中，当肠管充分游离后，在 体外离断肿瘤近端，然后开始会阴部操作， 最后将乙状结肠远端于左下腹常规建立人 工肛门。

　　HALS 的优势

　　HALS 作为一种新兴的手术方式，既具 备腹腔镜手术微创的优点，又保留了传统 开腹手术直观的特点，已被越来越多的外 科医师所接受。结合文献报道以及本中心 手术经验，笔者认为，HALS 结直肠癌根治 术的优势在于以下几点。

　　触视结合，心手相应

　　对于外科医师而言，HALS 的最大优点 是恢复了手的触觉功能，增强了手眼的协 调性，可以更好地暴露手术视野、更方便地 控制术中出血，更准确地进行手术定位。

　　表1 患者体位、手术切口选择以及术者位置情况

　　术式 体位 手辅助切口 腔镜光源孔 超声刀操作孔 术者位置

　　右半结肠癌根治术 仰卧位 绕脐切口5 cm 右侧平脐15 cm 剑突下4～5 cm 患者左侧

　　左半结肠癌根治术 截石位 绕脐切口5 cm 剑突下4～5 cm 左侧平脐15 cm 患者腿间

　　乙状结肠癌根治术 截石位 绕脐切口5 cm 耻骨上2 cm 右侧平脐15 cm 患者右侧

　　直肠癌根治术 截石位 绕脐切口5 cm 耻骨上2 cm 右侧平脐15 cm 患者右侧

　　注：光源孔及超声刀操作孔位置可根据具体手术情况进行微调

　　操作安全，根治彻底

　　在 HALS 中，通过手的辅助，既可以钝性分离，也可引导超声刀定位准确地进行

　　锐性分离，可根据血管搏动确定血管根部 位置，使得控制出血变得相对容易。同时 因为腔镜的放大效果，能看清周围组织、器官、血管，避免额外损伤，而且通过对淋巴 结的触摸还能更彻底地进行淋巴清扫，保 证手术疗效。在低位直肠癌中，尤其是男 性患者骨盆狭窄，操作空间小，腔镜器械能 更深入地进行操作并完成手术，较开腹手 术更为方便、彻底。

　　微创手术，恢复良好

　　HALS 的腹部主切口为手辅助切口，仅 为 5 cm 左右，而且所需套管针（trocar）数目 较全腹腔镜手术少，创伤小。HALS 手术时 间短，减少了脏器的暴露及腹腔水分的丢 失，对患者的打击较轻，患者肠道功能恢复 较快，术后并发症少，平均住院日缩短。

　　易于掌握，学习曲线短

　　相对于全腹腔镜操作而言，HALS 有触 觉和视觉的良好结合，降低了手术难度，使得外科医师更容易掌握手术技巧，学习曲线更短。

　　特有的手辅助器

　　与早期组合式手辅助器 Hand-port 相 比，Lap disc 手辅助器采用虹膜阀门的单件 设计，底座与壁层腹膜紧贴，密闭性能良 好，而且腹腔内操作空间大，底座能有效隔 离肿瘤组织，防止切口肿瘤种植。

　　术中进行肠切除、吻合时，可将病变肠 管经手辅助器拉出体外，使得操作更安全、 便捷，同时也减少了腹腔感染及肿瘤种植 的机会。

　　HALS 的不足

　　从经济角度看，手术费用相对较高是 该技术较难被广大患者接受的原因之一。 与开腹手术相比，HALS 对术者的手术技巧 有着更高的要求，同时 HALS 也存在一定的 并发症，尤其是超声刀的热损伤。在 HALS 手术中，当手在腹腔内移动肠管时可能接触腹腔镜镜头，从而影响视野，对此要求术者和助手配合默契，避免手对腹腔镜视野 的负面影响。另外，腹腔内手的操作易导 致组织渗血，而且辅助手在腹腔内操作有 提高术后肠粘连发生率之虞。此外，Trocar 穿刺孔的肿瘤种植转移也是腹腔镜外科技 术发展中需要关注的问题之一。

　　总体而言，HALS 在结直肠外科以及其他腹腔脏器手术方面已经显示出优越性，但其应用规范、相关 原则以及适应证的选择等等仍需进一步明确，我们相 信随着腹腔镜器械发展，操作技能的提高和更多经验 的积累，HALS 将会有着更加广阔的应用前景

　　图 1 乙状结肠及直 肠手术切口示意图

　　中转开腹率与术后并发症

　　各中心报道的中转开腹率不一，国内 文献报道其约为 0～10.9%，而国外文献报 道约为 0～15%。其中转原因包括：结直肠 癌远处转移、肿瘤周围浸润、肿瘤周围器官侵犯、肿瘤巨大等等。就术后并发症的发 生率而言，HALS 要低于开腹手术，尤其是 切口相关并发症，但国外也有研究发现 HALS 和全腹腔镜手术的并发症发生率相 近。笔者认为，在术中分离过程中，应注意 超声刀的规范使用，避免超声刀热力灼伤， 并在术中切实保护周围组织，这对于术后 预防并发症的发生显得尤为重要。

　　肿瘤根治的彻底性

　　肿瘤的根治取决于肿瘤分化程度、病 理分期、手术切除范围、术中无瘤操作技 术、术后综合治疗等因素。就腹腔镜手术 而言，对于深部组织的良好照射、腔镜放大 效应及准确操作，可确保彻底的病灶切除 和淋巴结清扫。有文献报道，与全腹腔镜 手术相比，HALS 结直肠手术可获得更多的 淋巴结数目。借助 HALS 的优势，肿瘤定位 更准确，切缘更明确，根治更彻底，尤其是 在 低 位 Dixon 术 中 ，全 直 肠 系 膜 切 除 术

　　（TME）的切除更完全。

　　总结

　　我们认为，要成功应用手辅助器辅助 进行 HALS，确保手术安全进行，应该注意 以下几点：①术中合理安排手辅助器的位 置和其他 trocar 的位置，不仅方便辅助手牵拉暴露术野，还方便其他器械的操作，防止trocar 损伤手辅助器的底圈，导致气体泄 漏。②放置手辅助器的切口长度适合。在 本中心，手辅助切口均选择以脐部为中心 的绕脐切口，长约 5 cm（三横指）；将切口做 成外窄内宽的梯形，既能保证手术切口的 美观，又能使手辅助器顺利置入，同时保证 术中气腹的密闭性。③将手辅助器的柔性 底圈伸入腹腔并伸展后，应沿顺/逆时针方 向来回旋转数次，以确保底圈和腹内壁完 全贴附，确保其密闭性能。另外，在切口两 端腹膜也可以丝线各缝合 1 针，以加强密闭 性能。④肿瘤巨大，侵犯其他器官欲行联 合脏器切除者不适宜行HALS。

　　HALS 结直肠肿瘤根治术在保留微创 优势的同时降低了手术难度，提供了切口 保护，安全可靠，快速微创。其既可以作为 一种训练手段，也可是富有经验的医师处 理复杂情况时的应变措施。

　　总体而言，HALS 在结直肠外科以及其 他腹腔脏器手术方面已经显示出优越性， 但其应用规范、相关原则以及适应证的选 择等等仍需进一步明确，我们相信随着腹 腔镜器械发展，操作技能的提高和更多经 验的积累，HALS 将会有着更加广阔的应用 前景。