叶颖江教授

　　叶颖江教授，北京 大学人民医院胃肠外 科副主任，外科主任医 师，研究生导师。现任 中国临床肿瘤协会胃 肠间质瘤专家委员会 委员、中国外科医师协 会委员、中国抗癌协会 胃癌专业委员会委员、 卫生部《结直肠癌诊断 标准》制定专家委员会 成员、卫生部《结直肠 癌诊断治疗规范》制定 专家委员会成员。

　　随着全直肠系膜切除术（TME）、完整结肠系膜切除术（CME）等术 式的提出，结直肠癌外科手术均提倡沿解剖学层次精细操作。但外科 手术是否规范、标准，尚需病理学的评估。英国病理学医师夸克（Quirke）于1986 年在世界范围内首次提出环周切缘（CRM）的概念，其 在去年写给香港胃肠病学会的信中提到，结直肠癌现代外科治疗包括 联合或不联合血管高位结扎的TME、CME 和肛提肌外腹会阴联合切除 术（ELAPE）。由此可见，ELAPE 是被世界著名结直肠癌专家所推崇的 直肠癌外科治疗新术式。

图1A 常规腹会阴联合切除标本，可见明显的“外科腰”
图1B、C 经提肛肌外腹会阴联合切除标本，无外科腰

　　历史沿革

　　腹会阴联合切除术

　　国内的结直肠外科或普外科医师对 ELAPE 还是比较陌生的，要理解 ELAPE，需 从直肠癌腹会阴联合切除术（APE）的发展 谈起。100 多年前直肠癌的外科治疗以局 部切除为主，很难完整切除肿瘤原发灶，局 部复发率接近 100%，直肠癌患者的预后很 差。1884 年德国的车尔尼（Czerny）在行直 肠癌切除时遇到困难，由于肿瘤位置较高， 不能经会阴被完整切除，其遂经腹完成肿 瘤切除。尽管患者在手术中死亡，但这是 首次对APE 术式的探索。

　　1908 年迈尔斯（Miles）根据直肠癌的扩 散范围，最先在《柳叶刀》（Lancet）杂志上报 道了他的直肠癌 APE 术式，指出直肠癌手 术要求切除足够的坐骨直肠窝脂肪组织、会阴皮肤、肛提肌，并强调经腹切除直肠系 膜淋巴结的重要性。到 1923 年，他报道同 样手术的局部复发率已降低至 29.5%，Miles的术式使得直肠癌根治成为可能。由于该

　　手术创伤较大，Miles 报道的最初 12 例患者 的手术死亡率高达 41.6%，但此后随着医疗 水平的提高（抗生素及输血技术的使用 等），手术死亡率明显下降。随后，该术式 被越来越多的外科医师接受，成为治疗直 肠癌的标准术式，并得以推广，近 100 年来 在本质上没有太大的改变。

　　前切除术

　　随着医学的发展（如新辅助放化疗的 应用、吻合器等新型手术器械的使用及手 术技术的改进等），接受 APE 的患者比例逐 渐下降。与其相应，直肠癌的前切除术（AR）逐渐增多，该术式也被称为狄克逊（Dixon）术式。但是对于肿瘤位置过低、肿 瘤明显向外浸润、骨盆过于狭小的患者， APE 仍为主要术式。

　　近年来国外的多个研究发现，APE 的 局部复发率显著高于 AR，患者 5 年生存率 也明显劣于 AR（59%对 70%）。直肠癌患者 预后存在显著差异的主要原因是术式的不 同，因为直肠系膜自上而下逐渐缩窄，在耻 骨直肠环水平则系膜消失。在 APE 中，当 游离到此处时，常会切割进入肠壁肌层，而 低位直肠肿瘤通常也位于该系膜裸露区， 因此，手术标本常在该处存在狭窄段，被称 为“外科腰”，这是造成标本 CRM 阳性的重 要原因。同时，APE 时盆腔内操作空间狭 小，肿瘤位置较深，手术视野不佳，解剖层 次不清楚，手术过程中过度牵拉，容易造成 术中肠管穿孔，这两个因素正是局部复发的重要原因。文献报道 APE 的 CRM 阳性率高达 10%～41%，而 AR 仅为 5%～12%。 对于直肠癌术中穿孔率，国内文献鲜有报 道，而欧洲的多个研究报道则显示，与 AR 相比，APE 术中穿孔率高出约10%。

　　柱状腹会阴联合切除术

　　针 对 手 术 过 程 中 存 在 的 上 述 问 题 ， 2005 年 Quirke 首先在《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）上发表文章，呼吁外科

　　医师改进 APE。 2007 年 瑞 典 的 外 科 医 师 霍 尔 姆（Holm）提出了扩大的腹会阴联合切除术， 该手术也被称为柱状腹会阴联合切除术。 该术式使标本成为没有狭窄腰部的圆柱 形，降低了 CRM 阳性率及术中穿孔率，从 而降低了患者的局部复发率。

　　然而，该术式要求切除更多的坐骨直 肠窝脂肪组织，盆腔缺损较大，常需盆底修 复重建（如臀大肌或腹直肌皮瓣移植等）， 其伤口并发症发生率达 20% ～38% 。同 时，该术式要求切除部分坐骨直肠窝内的 脂肪组织，但切除过程中没有明确的解剖 标志，增加了外科手术难度，因此未被广泛 接受和开展。

　　肛提肌外腹会阴联合切除术

　　进一步的研究发现，低位直肠癌极少 侵入坐骨直肠间隙。因此，欧洲的金宝搏版本  家在接受柱状腹会阴联合切除术理念的同 时，认为对于低位直肠癌，若肿瘤没有侵犯肛门外括约肌或坐骨直肠间隙，建议保留肛门外括约肌外侧的巨大球形脂肪以加固 盆底的支撑功能。在此基础上，2009 年英 国外科医师希尔德（Heald）、Quirke、Holm 等共同提出了ELAPE 的概念。

　　图1A 常规腹会阴联 合切除标本，可见明 显的“外科腰” 图1B、C 经提肛肌外 腹会阴联合切除标 本，无外科腰

　　技术要点

　　操作平面

　　ELAPE 强调腹部和会阴部两个手术平 面的操作。腹部操作遵循 TME 的原则向下 游离，后方至骶尾关节，两侧至下腹下神经 丛（即侧韧带水平），前方分离至精囊腺（男 性）或宫颈（女性）水平。

　　会阴部操作沿肛门外括约肌和脂肪间 隙红/黄（肌肉/脂肪）交界处向上分离，直至 外括约肌和肛提肌交界处，然后沿肛提肌 外侧平面从两侧向前、后分离至肛提肌的 起点处，以超声刀完整切除肛提肌，从而与 腹部操作平面会合。与柱状腹会阴联合切 除术相比，ELAPE 更加明确了手术操作平 面，即肛门外括约肌-肛提肌外侧平面，而 不再强调切除足够距离的肛周皮肤和坐骨 直肠窝脂肪，避免了脂肪间游离无明显解 剖层次的问题。

　　体位

　　会阴部手术可采用折刀位或截石位。 截石位的优点在于医师对体位熟悉，避免 了术中变换体位延长手术时间；其缺点是 术者需要仰视术野，手术过程容易疲劳。而折刀位可有效改善这一点，术者俯视术野，可在直视下完成操作，层次清晰，操作 精细，保证了手术的安全，最重要的是确保 了手术的根治性；且该体位有利于助手学 习，缩短了学习曲线。英国利兹大学韦斯 特（West）研究发现，与折刀位相比，截石位 手术发生术中穿孔的概率较高，但对 CRM 阳性率无影响。

　　会阴切口关闭方法

　　直接缝合会阴切口的皮下及皮肤。我 科自 2011 年 9 月至今共施行 14 例 ELAPE， 均采用直接缝合法关闭会阴切口，随访至 今未见会阴切口相关并发症。

　　还可填塞大网膜，保留左侧大网膜，游 离右侧大网膜，转移填入盆腔，缝合切口。

　　其他还有缝合盆底筋膜、人工补片修补、自体皮瓣移植等。

　　其他注意事项

　　切除尾骨有助于更清楚地暴露术野， 将尾骨游离充分后以骨凿或咬骨钳切除尾 骨 ，骨 蜡 封 闭 创 面 防 止 渗 血 。 在 开 展 ELAPE 的初期，可请骨科医师协助完成，熟 悉相应解剖结构后可由外科医师完成，或 不必切除尾骨。

　　会阴部手术的难点在于直肠前壁的切 除，在女性阴道或男性前列腺精囊腺交界 处，无明显的解剖层次，容易误伤该处走行 的神经血管束，需仔细锐性分离，术者需要 有一定的手术经验。

　　留置会阴引流，适当延长拔除引流管 时间，多在术后一周引流量不多后拔除。

　　适应证选择

　　术前评估为不适合保肛的直肠癌患者 均可采用该术式进行切除。对于不能根治的患者，也可采用该术式进行切除。我科曾对 1 例晚期患者进行直肠癌切除，其肿瘤 最大径为 10 cm，如行 APE，恐难以切除。 而施行 ELAPE 后，则完整切除肿瘤，术中未发生穿孔。

　　2010 年欧洲 ELAPE 研究小组多中心 的研究结果显示，与 APE 相比，ELAPE 手术 时间明显延长，但两者术中出血量无显著 差异；ELAPE 中有 62.7% 的患者接受了尾 骨切除，50.6%患者接受了肌皮瓣移植；腹 腔镜 ELAPE 占 13.5%；80.9%的患者采用了 折刀位；ELAPE 显著降低了 CRM 阳性率及 术 中 穿 孔 率 。 我 科 目 前 已 施 行 14 例 ELAPE，术中未发生医源性肠管穿孔，切除 标本均无“外科腰”，术后患者恢复良好，随 访至今未见局部复发。关于 ELAPE 的述评 和论著已发表在 2012 年 3 月第 6 期的《实用 外科杂志》上。

　　总结

　　目前，关于 ELAPE 的报导越来越多，欧 洲成立了 ELAPE 研究小组，其中包括最早 提 出 直 肠 癌 和 结 肠 癌 CRM 的 Quirke 和 West，首先提出TME 的Heald 和最早提出直 肠癌柱状切除术的 Holm 等世界著名结直 肠癌专家。而 2011～2012 年欧洲几乎所有 涉 及 结 直 肠 癌 外 科 治 疗 的 会 议 均 有 与 ELAPE 相关的盆底解剖、手术演示、病理分析等内容的专场报告。自开展 ELAPE 之 后，已有 CRM 阳性率为 0 的报道，这是低位 直肠癌外科手术史上的巨大进步。

　　ELAPE 强调沿解剖学平面精细操作， 适当扩大切除范围，降低 CRM 阳性率和术 中穿孔率，从而降低局部复发率，提高了患者的 5 年生存率，但并未增加会阴部创伤， 易被患者和医师接受。因此，ELAPE 是一 种值得推广的治疗低位直肠癌的术式。