北京大学肿瘤医院顾晋

图1 肠系膜上、下动脉系统淋巴结，
A：肠系膜上动脉系统区域淋巴结；
B：肠系膜下动脉系统区域淋巴结。

　　在欧美地区，结直肠癌是肿瘤致死的常见原因。我国结直肠癌的发病率原本较低，但近年来随着国民饮食和生活习惯的改变，其发病率逐渐上升，在我国所有肿瘤发病率中排名第5位，升速约为每年4.2%，远超2%的国际水平。在欧洲和北美高发病地区，直肠癌发病的比例相对较低（约＜40%），而在亚洲包括中国的患者中，却以直肠癌为主（约＞50%）。本文将围绕2012年美国结直肠癌外科医师学会（ASCRS）年会上的精彩内容谈谈目前直肠癌诊疗领域的热点问题。

　　新辅助放化疗是目前国际上公认的进新辅助放化疗是目前国际上公认的进展期直肠癌规范的治疗方案，放疗方案分为长疗程（放疗剂量45~50.4 Gy/25f）和短疗程（放疗剂量25 Gy/5f）两种，若联合化疗则均是以联合5-氟尿嘧啶（5-FU）为主的辅助化疗。在美国，多采用长疗程放化疗方

　　案；而在欧洲，两种方案均有报告。在我国，进展期直肠癌的新辅助放化疗仅限于中心城市的大型医院，由于受到医院条件设备、医生治疗理念、患者依从性以及医疗费用等的限制，规范的新辅助放化疗在我国开展并不普遍。

　　术前短疗程放化疗与完全缓解

　　对于进展期直肠癌的术前放化疗，一般认为长疗程放疗方案会获得更高的病理完全缓解（pCR）率；而短疗程的放疗方案难以获得pCR。但在今年ASCRS年会中，来自意大利的学者Delrio对此提出了异议， Delrio 报告了所在中心2002~2011 年收治的67例中低位直肠癌患者，接受短疗程放疗（5×5 Gy），按照短疗程的放疗方案，多数患者应在一周内接受外科手术，但Delrio将放疗后至手术的间期延长至6周或以上。结果发现，治疗降期率近80%，这意味着pCR率显著增加。

　　新辅助放化疗对年轻人有效吗？

　　尽管有许多患者可以从直肠癌的新辅助放化疗中获益，但目前尚没有一个可准确预测放化疗疗效的分子标志物，也没有足够的循证医学证据能够证明年轻患者和老年患者对放化疗的敏感性有何区别。美国纽约纪念斯隆-凯特林（Sloan-Kettering）癌症中心研究者分析比较了≤50岁和＞50岁的直肠癌患者对放化疗的疗效，共纳入193 例患者，其中125 例（ 65%）为男性患者，术前均测定血清癌胚抗原（CEA），均接受放疗（剂量为50.4 Gy）联合基于5-FU的化疗。结果显示，术前CEA升高和组织行为差（如分化较差）的年轻患者对放化疗的疗效可能更差。该研究结果对临床实践有非常重要的参考意义，但仍需要更大规模的循证医学证据去验证。

　　对于术前放疗后 T 分期显著降期的直肠癌患者，实施局部切除时应非常慎重，不能忽略淋巴结转移的 问题。

　　直肠癌放化疗后cCR 的治疗策略——可以不手术吗？

　　直肠癌术前放化疗会使相当一部分患者在手术前通过各种临床检查发现肿瘤完全消失。对于经过严格的临床术前评价，接受术前辅助放化疗达到临床完全缓解（cCR）的患者，有研究者曾提出“等待与观察（wait-and-see）”的策略。

　　可问题的关键是，临床上是否可以准确地预测放化疗后的cCR？

　　有研究显示，对于直肠癌的 cCR 需要严格的评价标准：①临床查体没有发现全 身转移；②直肠指诊未能触及肿瘤；③内镜 检查和多点活检证实未见肿瘤细胞存留；④影像学检查，磁共振成像（MRI）显示肿瘤 消失或肠壁内无增厚；⑤血清 CEA 正常。 Maas 等报告了 41 例术前放化疗获 cCR 的患 者，采用等待与观察策略，中位随访 15 个月 后发现，只有 1 例患者局部复发，研究者认 为，只要严格筛选患者，术前治疗获 cCR 患 者采用等待与观察的策略是可行的。当 然，该结论还是需要更进一步的临床研究 验证。

　　放疗后肿瘤 T 降期是否可局部切除？

　　对于放疗后肿瘤 T 降期，临床上是可以 通过影像学检查发现的。目前也有临床研 究证实降期的患者较没有降期的患者预后 更好。因此，有学者认为，是否可以对这些 降期的患者采用肿瘤的局部切除，而达到 保留肛门括约肌的目的呢？但这样的做法显然忽略了淋巴结转移的问题，若进行局部切除，则不能够进行淋巴结清扫。美国 M.D.安德森（Anderson）癌症中心的研究发 现，术前放疗后 ypT0-2 患者中仍有较高比 例的淋巴结转移，其中 ypT0 期患者中淋巴 结 转 移 的 比 例 为 9.8% ，ypT1 患 者 则 为17.4%，ypT2 患者为 21.8%。所以，对于放疗 后肿瘤 T 降期的的直肠癌患者，实施局部 切除时应非常慎重。

　　新辅助治疗后是否可选择局部切除？

　　前文已提到，对于术前放疗后 T 分期显 著降期的直肠癌患者，若要考虑局部切除， 还应考虑淋巴结转移的问题。但是否将淋 巴结等因素考虑后，就可以放心选择局部 切除呢？

　　美国学者 Hayden 报告了 75 例接受新 辅助治疗的直肠癌患者，其中 20 例 CR，55 例有肿瘤残留。28 例患者在大溃疡以外（距离 3 cm 以外）仍可以发现肿瘤细胞， 27 例患者在溃疡以外所谓“正常的”肠管 中 显 微 镜 下 可 见 肿 瘤 细 胞 。 81.5% 患 者 的残留肿瘤细胞远离溃疡。Hayden 认为， 在新辅助治疗后，大体积溃疡不能作为局 部切除肿瘤判断安全切缘的标志，肿瘤细 胞可以在距溃疡 3 cm 处观察到，对获得 CR 的 患 者 进 行 局 部 切 除 或 者 不 切 除 均 是危险的。

　　图1 肠系膜上、下 动脉系统淋巴结， A：肠系膜上动脉 系统区域淋巴结； B：肠系膜下动脉 系统区域淋巴结。

　　肿瘤浸润深度与预后

　　直肠癌的浸润深度与 T 分期密切相关，对浸润深度与预后关系的研究并不 多。有研究曾分析了 291 例 T3 期（浸润固 有肌层至浆膜下）直肠癌患者，根据浸润深 度 细 分 为 T3a（＜1 mm）、T3b（1~5 mm）、 T3c（5~15 mm）和 T3d（＞15 mm）。结果发 现，肿瘤系膜浸润深度大于 5 mm 时，患者 预后差，特别是接受了术前放化疗的患者， 肿瘤浸润深度对预后的影响比淋巴结状态 更重要。该结果提示我们，除了重视淋巴 结的转移以外，肿瘤的浸润深度仍然是不 可忽视的重要问题。

　　内镜下不能切除的息肉易癌变吗？

　　结肠息肉可发生癌变，这已是不争的 事实，但在整个结肠中，不同部位的息肉癌 变的发生情况是否有所不同呢？美国梅奥（Mayo）临床医学中心的学者分析了 750 例 肠息肉患者资料，其中大多数息肉位于右 侧结肠，133 例是浸润性癌。研究发现，左 侧结肠发生的息肉更容易恶性变，息肉的 形态、大小和是否为绒毛状还是管状并不 是癌变的主要因素，而增生级别高、发生在 左侧结肠的息肉更易发生癌变。

　　直肠癌侧方淋巴结清扫

　　有关直肠癌侧方淋巴结清扫的问题一直以来都没有定论，欧美学者和以日本为 代表的亚洲学者对此均有不同的意见。全 直肠系膜切除术（TME）是目前国际公认的 直肠癌标准术式。为降低直肠癌术后局部 复发率和提高生存率，日本学者首先提出 侧方淋巴结转移对盆腔复发的重要性。他 们认为侧方淋巴结转移是低位直肠癌的一 个重要转移途径，也是术后复发的一个重 要原因，他们从 20 世纪 70 年代起就致力于 开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术。

　　近期发表在《柳叶刀•肿瘤学》上一项 日本学者组织开展的多中心随机对照研究 探讨了侧方淋巴结清扫是否优于单纯 TME 手术。该研究纳入了日本 33 家医学中心， 入组患者为Ⅱ和Ⅲ期直肠癌患者，随机分 为 TME 组（351 例）和 TME 联合侧方淋巴结 清扫组（350 例）。结果显示，联合组手术时 间明显延长，失血量、并发症发生明显增 多。因此，研究认为，侧方淋巴结清扫联合 TME 显著增加手术时间和并发症的发生， 并不优于单纯的 TME 手术。但遗憾的是， 由于随访时间不够，并没有报告淋巴结转移者的生存结果。