1新辅助治疗·靶向治疗

        N人表皮生长因子受体2(HER2)阳性乳腺癌患者接受曲妥珠单抗加化疗的新辅助治疗方案，对于≥T2肿瘤或淋巴结阳性者可采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的“双靶向”治疗。

        E对HER2阳性肿瘤推荐紫杉类联合抗HER2治疗，蒽环类药物可并入治疗方案，但未提及帕妥珠单抗在新辅助治疗中的使用。

        江苏省人民医院殷咏梅教授点评：帕妥珠单抗被NCCN指南推荐用于乳腺癌新辅助治疗，主要根据是Neosphere研究和TRYPHAENA研究。在这两项研究中，新辅助治疗后患者的病理学完全缓解(pCR)率显著提高，而pCR与患者总生存(OS)呈正相关。在NeoSphere研究中，THP(多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗)治疗组获得的pCR率达45.8%，显著高于TH组(P=0.0141)和TP组(P=0.003)，而HP组与单纯化疗组的pCR率相当。TRYPHAENA研究取得了同样的结果，即曲妥珠单抗+帕妥珠单抗配合不同化疗方案进行新辅助治疗，pCR率达到46.2%～83.8%。然而，对于我们中国医生来说，帕妥珠单抗尚未在中国大陆地区获得国家食品药品监督管理总局(CFDA)的批准，未能上市。从卫生经济学的角度考虑，患者经济压力太大，目前我们在国内还不能尝试这种“双靶向”治疗方案。

        2转移瘤的解救治疗

        N优先选择内分泌治疗，仅对内分泌治疗失败或肿瘤负荷大者才选择化疗，其适应证为激素受体(HR)阴性肿瘤、内分泌难治性HR阳性肿瘤、有内脏危象的HR阳性肿瘤。

        E优先选择内分泌治疗，仅对内分泌治疗失败或肿瘤负荷大者才选择化疗，其适应证为快速进展的肿瘤、内分泌治疗耐药的肿瘤。

        殷咏梅教授点评：近期我们刚刚颁布的《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》中关于转移性患者的治疗部分指出，对于内分泌治疗敏感的患者，若其病变局限在乳腺、骨和软组织且无症状，或患者是肿瘤负荷不大的内脏转移者，可优先选择内分泌治疗;对于既往内分泌治疗有效的患者(至疾病进展时间超过6个月)，疾病进展后可以换用不同作用机制的其他内分泌药物治疗。

        3辅助治疗

        N对于管腔(Luminal)A型乳腺癌患者，两部指南都建议内分泌治疗优先，只有对高风险的患者才会选择化疗。NCCN建议，化疗适用于淋巴结阳性肿瘤和较高复发风险评分的>0.5cm肿瘤;对于≤0.5cm和pT1mi及中度复发风险评分的>0.5cm的肿瘤也可考虑化疗。对于LuminalB型患者，NCCN指南建议单独行内分泌治疗。而对于HER2阳性患者，化疗加曲妥珠单抗可用于T1apN1miM0和T1bN0M0肿瘤。

        对于LuminalA型患者，两部指南都建议内分泌治疗优先，只有在高风险的患者才会选择化疗。ESMO指南指出，化疗适用于高风险HR阳性肿瘤或肿瘤较大的LuminalA型肿瘤。在LuminalB型乳腺癌患者中，ESMO指南指出化疗联合曲妥珠单抗可用于T1aN0M0患者。对于HER2阳性患者，化疗联合曲妥珠单抗可用于T1aN0M0肿瘤。

        殷咏梅教授点评：在后两种情形中，ESMO指南与NCCN指南存在差异，ESMO指南推荐曲妥珠单抗和化疗的应用人群更加宽泛，那么在HER2阳性T1a、1bN0的乳腺癌人群中使用曲妥珠单抗和辅助化疗到底能否获益?ESMO与NCCN指南的差异从何而来?在现有资料中，只有两项回顾性研究能帮助我们回答这个问题。在美国的MSKCC研究中，联合或不联合曲妥珠单抗辅助治疗者的3年无病生存(DFS)率分别是95%和78%(P=0.02)。而在法国的AERIO研究中，化疗联合或不联合曲妥珠单抗辅助治疗的患者40个月DFS率分别是99%和93%(P=0.018)。这些数据告诉我们，对HER2阳性小肿瘤，行辅助曲妥珠单抗治疗能降低复发率，但未能观察到OS益处。目前还没有针对T1a、1bN0的HER2阳性乳腺癌人群的前瞻性研究数据，所以ESMO与NCCN的建议才不完全一致。对于我们来说，T1a、1bN0期HER2阳性患者治疗选择应谨慎权衡获益与风险，当患者存在以下高危因素时考虑行曲妥珠单抗联合化疗辅助治疗，包括HR阴性、分化不良、多基因检测提示结果不良等。

        4内分泌治疗

        N对于绝经前乳腺癌的辅助治疗，NCCN指南建议可考虑使用他莫昔芬(TAM)的同时行卵巢切除去势术。对于绝经前复发者，卵巢功能抑制(OFS)联合内分泌治疗是首选。对于绝经后复发者，两部指南都推荐芳香化酶抑制剂(AI)、TAM或氟维司群作为一线治疗。对于绝经后用过非甾体类AI的进展期患者，NCCN直接明确推荐依西美坦和依维莫司联用。

        E对于绝经前乳腺癌的辅助治疗，ESMO指南尚未明确卵巢切除去势术的作用，尤其对于之前接受过化疗的患者。ESMO指南提及氟维司群在绝经前妇女中应用的研究不多，效果不明确。对于绝经后肿瘤进展且使用过非甾体类AI者，ESMO推荐AI加依维莫司。

        殷咏梅教授点评：在SOFT研究中，OFS+TAM在化疗人群中有OS益处，相较未化疗者，5年生存率分别为94.5%和90.9%(P=0.03)，在整体研究人群中，依西美坦+OFS与TAM相比乳腺癌复发风险相对降低36%。分层分析后，建议患者存在以下危险因素时选择OFS，包括：年轻(<35岁)、化疗后仍未绝经、淋巴结阳性、分化不良、多基因检测提示结果不良。关于绝经前患者的内分泌治疗，我们目前参与的PROOF研究正在进行中。这是一项在绝经前和围绝经期晚期乳腺癌患者中，比较戈舍瑞林联合大剂量氟维司群与戈舍瑞林联合阿那曲唑一线内分泌治疗效果的随机研究，我们期待这一研究的最终数据给我们带来更多信息。

        N男性乳腺癌使用AI而不联合抑制睾丸雄激素生成药物是无效的。

        ETAM为首选;对需要接受AI治疗者，药物或手术OFS为首选;可考虑AI单药，须严密监测应答情况。

        浙江省肿瘤医院王晓稼教授点评：男性乳腺癌内分泌治疗方案具有广泛的争议性，其不像女性有明显的绝经期状态，体内激素状态存在众多不确定性。因此，在内分泌药物选择上，男性患者无法像女性患者一样可以分成绝经前和绝经后状态，特别是第三代AI在男性患者中的使用尤为明显。(注：NNCCN指南;EESMO指南)