马晶  教授

       流行病学

        尽管目前我国总体乳腺癌发病率(22.1例/10万人)和死亡率(5.4例/10万人)与西方国家相比仍处较低水平，但自上世纪90年代开始，我国乳腺癌发病率持续增高，增幅速度是世界平均水平的2倍――总发病人数(145万例)在全球仅次于美国(233万例)，而因乳腺癌死亡的总人数已超过美国。若不及时加以控制，预计到2021年，中国乳腺癌患者总数将会超过美国，高达250万例。

        其实，这也代表了世界其他中低收入国家的发展趋势。乳腺癌曾一度被认为是富有的西方发达国家所特有的疾病，而如今，乳腺癌已是全球欠发达国家妇女的主要肿瘤，这些地区乳腺癌发病人数占全球的53%，死亡人数占62%。

        研究源起

        西方国家20～30年的经验表明，早期使用钼靶筛查并及时诊断和治疗可有效降低乳腺癌的死亡率。但这些经验和结论主要都是基于白人妇女的筛查研究，且近来多个西方国家对于钼靶筛查可能带来的过度诊断和过度治疗的疑虑日益增多。为此，世界卫生组织国际癌症研究署(IARC)工作组对世界范围内乳腺癌各类筛查方案的有效性进行了系统地梳理和评估，相关专家共识报告发表于6月3日的《新英格兰医学杂志》。

        该报告肯定了针对更年期后(50岁以上)妇女进行钼靶筛查对降低乳腺癌死亡率的作用，但也指出，对于40～49岁更年期前的妇女，钼靶证据尚不足。同时，该报告也指出了筛查可能带来的过度诊断和治疗问题，短期负面心理影响及检查产生的射线对乳腺癌发病率的影响。

        借鉴意义

        该报告对中国乳腺癌筛查和降低死亡率有何借鉴意义?首先，我们应考虑中国妇女(尤其是年轻妇女)的乳腺生理特点和常见发病年龄。该报告所有评估的、在欧美国家开展的使用钼靶进行的大型随机筛查研究的人群几乎全部来自西方发达国家的白人。众所周知，对于密度低尤其是更年期后的乳腺，钼靶检查能清晰显示乳腺各层组织，发现微小钙化点及簇状钙化。但其对更年期前高密度乳腺病灶的显像水平较差，乳腺癌的假阴性率可高达10倍。与欧美国家女性相比，东方女性大多乳房腺体小而致密，且近一半以上的乳腺癌发病年龄在更年期之前。

        基于乳腺超声检查对年轻、腺体致密、乳房较小的女性可能有更佳效果，且其经济、简便、无放射损伤的考虑，我国以政府为主导的许多乳腺癌筛查计划(包括为农村妇女提供的“两癌”筛查项目)都以乳腺超声为主要筛查方式。可是，由于目前全世界均没有大规模随机对照试验证明使用超声进行乳腺癌筛查确实能有效降低乳腺癌死亡率，IARC的专家共识亦提出目前对超声用于初筛的效用证据不足。

        其次，我们还应该考虑到，在现今的中国，各不同区域及城乡间的经济和医疗条件有很大的差异。无论是方便可行的临床检查、适合大多数经济条件的乳腺超声检查，还是欧美国家推荐的钼靶检查，对基层医务工作者自身的技术水平、设备的配置空间要求、以及检查标准的制定和培训等方面都有一定的要求，而这些在我国大部分地区都尚待提高。

        最后，在未来10年，我国将有更多的妇女步入乳腺癌高发年龄，如何应对这一不可避免的事实?我国今后仍需继续推广或扩大乳腺癌筛查范围，并加强提升妇女自我检查意识的宣传教育。为此，我们必须明确的是，作为中国女性发病率第1位的肿瘤，乳腺癌早期筛查的广覆盖、及时诊断和有效治疗，加上相应的基本医疗保险是一个不可分割的整体系统工程，只有建立好这个系统工程才能有效地降低中国女性乳腺癌的死亡率。否则，筛查在适龄妇女中的覆盖面达不到70%或者只有筛查而没有后续有效的诊断和治疗、随访及医疗保险的跟进，再好的筛查也会前功尽弃。

        在当前我国政府医改所提倡的“保基本、强基层、建机制”的利好形势下，加强基层医务人员的能力建设，建立适合中国国情和区域特点的基本医疗保险覆盖的防癌宣教、肿瘤普查、结合上级医院确诊和有效治疗的一整套体系，将势在必行。

        关键问题

        为了做到以上3点，我们需要回答以下几个关键技术问题：①究竟何种筛查方法更适合中国女性的乳腺生理特点和乳腺癌发病规律?②在哪个年龄组的妇女进行筛查所取得的成本效益最高?③对不同经济水平和不同医疗资源的地区是否应采取不同的筛查策略?

        在下一步制定国家癌症筛查方案时，我们需要明确哪些欧美国家的筛查经验是值得学习借鉴、而哪些教训是应该避免的，并以此作为我们寻求适合中国人特点的个性化预防与精准医疗研究和政策建议的循证依据。