尽管在放射外科（SRS）后行全脑放疗（WBRT）可以显著改善脑转移癌控制，但是鉴于其在神经认知方面的风险，辅助WBRT的地位仍被质疑。这项由NCI赞助的多中心III期临床研究，再次评估了SRS基础上增加WBRT治疗1~3个脑转移癌的疗效，结果发现，增加WBRT导致患者认知功能（尤其是即时回忆、记忆和语言交流）的下降，且不改善总生存。因此建议，SRS治疗后密切监测应该是此类患者的治疗选择。为此中国医学论坛报特邀中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明对该研究进行了点评，同时一并为大家奉上美国哥伦比亚大学医学中心 Andre B. Lassmyyn教授在报告会上就该研究的现场讨论内容。

　　专家点评

　　中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明：

　　针对1~3个脑转移是做立体放射外科治疗，还是做辅助的全脑照射，是一个由来已久的话题，因为各有证据。N0574研究的结果提示，WBRT提高了局部控制率，但是对OS没有帮助。这是在意料之中的。研究者的态度很明确——不建议进行辅助WBRT，而讨论者的态度似乎是倾向于做辅助WBRT，并列举了WBRT的诸多优点。我认为，在临床中，脑转移的治疗应该结合多因素（患者、疾病、治疗）进行个体化考量。

　　例如，一位年龄较大的患者、肿瘤类型预后较差、原发肿瘤控制不好，脑转移治疗的原则是低姑息（只照射转移灶）；但是，如果患者年轻、一般情况好、肿瘤类型预后较好，为了避免脑转移瘤病灶增多以及次生转移的发生，局灶治疗后如果患者的一般情况较好，可以考虑辅助WBRT。

　　此外，除WBRT外，与SRS配合治疗脑转移的可选方式还可以包括：药物，例如分子靶向药物、免疫治疗；特殊的放疗模式，海马保护WBRT（HA-WBRT）；一些化学药物与放疗合用也可以起到保护作用。

　　现场讨论

　　美国哥伦比亚大学医学中心 Andre B. Lassman教授：

　　N0574研究发现，WBRT后持续神经系统损害可达12个月，且WBRT对认知功能产生的副作用可能更甚于复发脑转移，而既往的一些研究则显示相反的结果。对于这一看似矛盾的现象，可能的解释如下。SRS后的脑转移的复发率在不同研究间存在差异，在N0574研究中为50%左右，而在既往研究中为73%~78%（如JROSG 99-1研究、EORTC 22952-26001研究）。SRS后的脑转移发生率很低，需要长期随访。各研究均未将＞3个月的认知功能障碍作为主要研究终点，因而用于分析的样本量均较小（N0574：34例；JROSG 99-1：20；MGd：9）。研究中使用不同的评估工具。最后，需要特别注意的，脑转移的部位是其对神经系统损伤的影响因素之一。

　　因此，对于N0574研究患者所提出的结论，可以有另一种表述方式：辅助WBRT可以在特定人群中改善生存；如果避免WBRT，再次发生脑转移后，仍可能影响患者认知功能，当然N0574研究提示，相比之下，WBRT可能导致更差的结果；WBRT或可在经过选择的患者中使用，例如脑转移瘤危及生命时。

　　综上所述，无论是WBRT还是脑转移瘤复发，都可能会是造成功能恶化的原因，因此需要有替代的方法。

　　研究简介

　　该研究纳入213例增强磁共振成像（MRI）诊断的脑转移瘤患者（1~3个，每个肿瘤直径＜3 cm），随机分组，给予SRS治疗或SRS+WBRT治疗，并在治疗前后进行认知功能的测试。研究的主要重点是认知进展（CP，3个月时6项认知测试中任一较基线降低>1个标准差（SD），同时估算至CP时间。

　　患者的中位年龄为60岁，且肺部原发癌最为常见（68%）。结果显示，3个月时的CP，WBRT + SRS组显著多于 SRS 组 （88.0%对61.9%，P=0.002）。其中，即时回忆（31%对8%，P=0.007），延迟回忆（51%对20%，P=0.002），语言流畅性（19%对2%，P= 0.02）受影响最为明显。

　　6个月和12个月的颅内肿瘤的控制率在SRS组为66.1%和50.5%，在联合治疗组为88.3%和84.9%（P＜0.001）。中位总生存为SRS组10.7个月对SRS+WBRT组7.5个月（HR =1.02，P= 0.93）。