美国癌症学会 (ACS) 前列腺癌生存者管理指南解读

【专家简介】宋毅，副主任医师。专业为泌尿男生殖系统肿瘤和腔内泌尿外科， 擅长泌尿男生殖系统肿瘤腔镜手术、 开放手术以及系统治疗。

        在美国， 目前前列腺癌的生存者大约有280万人， 约占所有癌症生存者的1/5。这些患者在治疗后面临着肿瘤复发、 治疗相关并发症、 生活上得改变等一系列问题。尽管现在针对前列腺癌的治疗方法和肿瘤复发的监测等方面的各种指南都已经制定出来， 但是， 仍然缺乏针对前列腺癌生存者可能面对的治疗后长期作用的临床患者管理指南。近期， 美国癌症学会(ACS) 根据国家癌症生存者资源中心专家委员会的建议， 制订了针对全科医师的前列腺癌生存者管理指南。

        该指南是遵循循证医学的原则， 结合专家意见， 并参考已有的健康促进、 肿瘤监测和继发癌筛查的相关指南制定出来的。需要指出的是， 由于现在有关前列腺生存者管理的高质量研究数量较少， 许多建议都是依据样本量较少和回顾性的研究而制订的。

        目前， 前列腺癌的治疗方法主要包括手术、 放疗、 内分泌治疗和等待观察。这些治疗可能导致患者长期出现治疗相关并发症、 性功能障碍、 全身副作用、 精神心理等一系列问题， 因此针对前列腺癌的长期生存者需要在以下几个方面给予关注： 健康促进(营养、 运动、 戒烟、 饮酒控制)， 肿瘤复发的监测和继发癌的筛查， 躯体和社会心理的长期改变， 以及不同医生的协同管理。

        前列腺癌生存者健康促进的初级管理计划

        医生需要给前列腺癌生存者提供有关生存随访管理的相关信息， 并且需要定期评估患者， 并制定针对患者个体的健康促进、 生活方式改变的管理计划。

        表1是健康促进的指南。

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对前列腺癌肿瘤复发的随访

        ACS的意见是参照美国国立综合癌症网络(NCCN)指南的建议制定的。下表是指南中针对接受根治性治疗后患者的随访建议。对于前列腺根治性切除术后患者， 理想的前列腺特异抗原(PSA)水平在术后2个月内逐渐下降到无法检测水平(<0.03 ng/ml)， ACS建议对于 PSA重新被检测到或逐渐升高的患者， 应该警惕其肿瘤复发。对于放疗后的患者， PSA通常在放疗后6个月到2年的时间内会逐渐下降， 理想的水平是<1 ng/ml; 如果PSA在达到最低点后， 比最低点上升超过2 ng/ml时， 需要考虑放疗后的肿瘤生化复发。

        而对于转移性前列腺癌患者， ACS的生存者随访建议没有给出针对性推荐。依据NCCN的建议， 转移性前列腺癌患者应该每3~6个月接受PSA检测和查体， 进行随访。

        对于接受去势治疗的患者， 其PSA的理想水平应该<0.05 ng/dl或0.1 ng/dl， 但如果PSA水平逐渐升高， 需要警惕肿瘤进入去势抵抗阶段。

        对继发癌的筛查

        在接受前列腺根治性治疗后的前列腺癌患者中， 与手术相比， 接受放疗的患者发生继发癌的风险略增高。继发主要位于放疗部位， 如直肠， 膀胱。

        表3是对于继发癌的筛查指南。

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        对前列腺癌及其治疗引起的躯体和社会心理改变的评估和处理

        前列腺癌及其治疗可能对生存者造成躯体(如泌尿系统、 性功能和肠道功能改变)和社会心理方面的改变。对这些生存者的评估需要非常细化， 包括评估生存者的生活质量并予以监测; 对于生存者性功能的评估需要采用专门设计的各种量表(如IIEF-5、 SHIM等)。

        表4是对于前列腺癌随访者上述改变的处理建议。

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协作管理

        ACS指南认为， 全科医生和专科医师在前列腺癌患者整体治疗过程中都具有十分重要的作用， 两者需要沟通协调， 为生存者提供更好的服务。

        表5是有关协作管理的指南意见。

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美国临床肿瘤学会 (ASCO) 在2015年的 《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol) 的3月份发表了对ACS这一指南的修订意见。该修订意见只是对一些细节进行了修改， 这些修改主要包括以下的方面。

        •ASCO建议在一些前列腺癌生存者的随访早期阶段， 尤其是前列腺癌复发风险较高和(或)可能需要挽救性治疗的生存者中， 前列腺癌治疗专家可以建议更频繁的PSA监测， 其具体监测方案需要前列腺癌治疗专家和全科医师合作， 共同制定。

        •对于出现血尿的生存者， ACS建议进行彻底检查以除外膀胱癌， 包括建议泌尿外科医师就诊行膀胱镜检查。ASCO建议还需要了解出现症状的原因， 以及还要进行上尿路的评估。

        •对于持续存在的直肠出血、 疼痛、 其他来源不明症状的前列腺癌生存者， ACS指南建议就诊于相关专科医生以及原来行放疗的医生以彻底评估直肠癌的可能性。在ASCO的意见中， 还需要检查以了解出现症状的原因。

        •对于幸存者在放疗后出现直肠出血， 应该排除结直肠癌的可能， 应与参与过治疗的放疗科肿瘤医生进行讨论以处理症状， 治疗方案包括选用激素类栓剂改善局部炎症、 使用缓泻剂， 以及调整饮食。

        •ASCO建议在首次就诊时就评估生存者的心理痛苦/抑郁/PSA焦虑的状况， 并适当间隔进行监测， 以及在临床上提示时进行评估，ASCO删除了ACS指南中监测患者心理状况的“定期， 至少每年1次” 的要求， 以及删除了筛查工具的推荐意见。

        •ASCO 认为， 对于骨质疏松高危的生存者， 医生应该与前列腺癌治疗专家协商并设计治疗方案以便骨骼健康处理更合理。这个治疗方案应基于对骨骼靶向性药物利弊的讨论。

        •ASCO删除使用SHIM进行性功能评估。

        •ASCO认为， 有必要进一步开展临床研究以确认对于血管舒缩症状的药物治疗推荐意见的合理性。那时， 医生应该了解患者ADT治疗中血管舒缩症状的发生情况， 还要与患者讨论症状缓解的治疗方案的潜在风险、 获益和费用。

        •ASCO删除使用EPIC-CP表格进行评估是否存在前列腺癌及其治疗可能引起的长期或晚期效应。

        小结

        目前， 我国的前列腺癌生存者的随访工作主要是由患者的前列腺癌治疗专科医师进行的， 主要关注于肿瘤控制情况， 而对于其它健康促进， 继发癌的筛查， 骨骼健康， 性功能， 心理健康等方面的关注度不够高， 因此， 在临床实践中， 需要大家对ACS和ASCO的指南意见认真体会， 以便为患者提供更好的医疗服务， 提高他们的生活质量。