Double-hit淋巴瘤治疗进展

【专家简介】苏丽萍，主任医师，教授，博士生导师。中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员，国际科技合作计划评价专家，《白血病·淋巴瘤》杂志编委。

概述

定义

目前，DHL仍被限定为发生MYC伴BCL-2和(或)BCL-6基因重排的大B细胞淋巴瘤。根据MYC、BCL-2 和BCL-6基因断裂重排发生的情况，将DHL分为BCL-2 DHL(MYC和BCL-2基因受累)、BCL-6 DHL(MYC和BCL-6基因受累)和triple-hit 淋巴瘤(THL即MYC、BCL-2和BCL-6 都受累)三种亚型。其中多数患者属于BCL-2 DHL，仅约30%患者为BCL-6 DHL。

检测方法

目前采用细胞遗传学技术检测DHL。由于采用新鲜的组织进行传统的染色体核型分析费时费力，因此其在很多淋巴瘤初筛检查中并不能得到常规应用。

目前多采用荧光原位杂交(FISH)对特定基因位点检测，其优点为可被广泛应用于福尔马林固定石蜡包埋组织切片且重复性高。检测MYC 基因重排有“break-apart”和MYC/IgH 融合两种探针。“break-apart”敏感性强，但会发生假阴性，而MYC/IgH融合探针能够检测出MYC“break-apart”探针遗漏的患者。一项研究显示，MYC/IgH 融合探针检出率为10%，MYC“break-apart”探针检出率为38%，两者联合的检出率为51%。

DHL的争论点

DHL侵袭性高、治疗反应差、预后极差，其形态学上与Burkitt淋巴瘤相似，更多接近非特指型DLBCL( DLBCL -NOS)。DHL多表达B细胞抗原，阳性率约为64%~100%，多数(>80%)为生发中心(GC)来源，其形态学的预后意义尚待进一步研究。BCL-6 DHL在许多方面与BCL-2 DHL有相似之处，但前者更多为CD10(-)(36% 对~10%) ，且IRF4 对MUM-1 的阳性率为75% 对~18%，复杂核型少见。

大多数报告的DHL中位生存时间不超过1.5年。3年或5年总生存(OS)低于DLBCL-NOS。关于三种DHL亚型的预后差异目前尚无定论。有研究认为，THL比BCL-2 DHL侵袭性高，而BCL-6 DHL侵袭性更高。但也有研究提示，BCL-2DHL 和BCL-6 DHL 的预后无差异。一项综述研究指出，尽管DHL 或THL 与Burkitt淋巴瘤在MYC基因重排、形态学和免疫表型上存在部分重叠，但两者仍有区别。DHL或THL患者年龄较大，染色体核型更复杂，且存在不同的细胞遗传学异常。

目前人们比较关注的是MYC伙伴基因的预后价值，其中携带免疫球蛋白(IG)伙伴基因的MYC 患者预后更差。MYC重排一半为伙伴基因IG，其中IG重链(IgH)占58%，其余为IG 轻链(Igκ或Igλ)。然而，对于MYC伙伴基因的预后价值，目前也存在争议。有研究提示，仅携带MYC/IG基因重排的DHL患者才有不良预后，而DHL和non MYC/IG基因重排均无不良预后价值。也有研究否认MYC伙伴基因的作用，因为有无MYC/IG基因重排患者的基因表达谱相似、形态学和基因组复杂性也相似。单独MYC基因重排对预后的价值尚无定论，有研究发现MYC基因重排同时伴MYC蛋白高表达者与MYC蛋白低表达者相比，生存期明显缩短(10 个月对77个月)。

DHL分类及存在问题DHL的分类

DHL 不属于2008 年WHO 分类中的独立亚型，对其归属有以下几种意见。①归为非特指型DLBCL(DLBCL-NOS)，标明DHL。②归为介于Burkitt 淋巴瘤与DLBCL 之间的交界性淋巴瘤(BCLU)。③依据细胞形态学，分别归为DLBCL和BCLU。④建立一个新亚型。然而，目前对于DHL的归属尚未达成统一。

DHL与BCLUDHL与BCLU的关系更为密切。

虽然在2008年世界卫生组织(WHO)分类中将BCLU作为独立亚型，但其实际上包括特征介于DLBCL和Burkitt淋巴瘤之间的一组异质性的、未分类的大B细胞淋巴瘤。BCLU被认为是一种高侵袭性的淋巴瘤，有研究报告其中位生存期仅为9个月。BCLU包括这样一类淋巴瘤，其介于单克隆B 细胞增多症(MBL)与DLBCL之间，而不是Burkitt淋巴瘤。甚至MBL 分类亦有别于通常所说的Burkitt 淋巴瘤。MBL形态学诊断为DLBCL或高级别不能分类的B细胞淋巴瘤，但遗传学与Burkitt淋巴瘤或DLBCL不同，包括一些DHL。这些患者年龄较大、病程短，中位生存期仅为0.58年。组织形态学上，BCLU包括较多的多形性、较少的典型中等大小细胞、无星空现象或仅有部分星空现象、缺少双染胞浆和存在凝固性坏死;免疫表型上，BCLU多数为CD10(+)，半数为BCL-2(+)，Ki-67表达比例高，但小于95%。

BCLU多数为GC表型，如误诊为DLBCL，可能被认为预后良好，但多数临床经过非常侵袭。不同研究报告的BCLU中MYC基因重排比例不一，约为33%～91%，其中多数为DHL。BCLU多数为复杂核型的MYC基因异常，IG基因和non IG基因都是MYC重排的伙伴基因，DHL常见。

DHL与Burkitt淋巴瘤

DHL还有部分特性与Burkitt淋巴瘤重叠，但遗传学特点更复杂，患者年龄更大。38%～68%的Burkitt淋巴瘤有ID3突变，DLBCL则无，而21%的BCL-2 DHL 和25%的BCL-6 DHL 存在ID3 突变。21%的BCLU也存在ID3突变。同样，TP53在DHL或THL、BLGCB和DLBCL中的突变发生率分别为35%、55.6%和15%。

免疫组化在“ 双表达(doubleexpresser)”淋巴瘤(DEL)诊断中的意义

DEL 与DHL 或THL 并不等同，DEL 比DHL更常见。19%~34% DLBCL 及20% DLBCL 或BCLU 为DEL。DHL 多为GC 型，而2/3 的DEDLBCL为非GC型。

DEL检测及存在问题

DEL的检测方法包括免疫组化(IHC)技术及流式细胞术，这两种方法因其快速、经济，大大削减了检测DHL和THL的费用。然而，尽管流式细胞技术检测dimCD20和(或)dimCD19有助于诊断DHL，但实用价值受到限制。IHC是检测MYC和BCL-2蛋白表达的常用方法，在DHL诊断中起着重要作用，但同时也存在一些问题尚待解决。

通常在BCLU 或者增殖指数较高(基于Ki-67染色)的大B细胞淋巴瘤中，才会进一步寻找DHL或THL，这导致一部分病例遗漏。有研究发现，Ki-67 阳性率切点值>90%的大B细胞淋巴瘤检出DHL或THL的灵敏度为0.54，切点值>75%的患者灵敏度为0.77。然而有研究发现，仅7%的DH-DLBCL患者Ki-67阳性率>90%，21%~57% 的DHL或THL患者Ki-67阳性率<60%~90%，并且DHL 和非DHL 患者Ki-67 比例无差异。甚至有报告认为，Ki -67对生存无影响。

那么利用IHC检测MYC蛋白表达是否可以预测MYC基因重排的发生呢?不同的研究呈现不一致的结果。有研究报告表明，MYC蛋白阳性率>70%，对MYC 基因断裂预测的灵敏性为100%，特异性为93%。也有报告提示，采用>95%为切点值，其灵敏度达到91%，而特异性仅为36%。然而，也有报告指出，MYC蛋白表达并不能预测所有MYC基因重排，64%重排病例存在MYC蛋白低表达，其中有41%的MYC重排患者MYC 蛋白阳性率<50%，29%的DHL 患者MYC蛋白阳性率<40%。甚至还有报告显示，42% 的Burkitt淋巴瘤MYC蛋白阳性率<50%。

此外，IHC结果也受一些其他因素影响。例如，3位病理学专家检测MYC的IHC结果的一致性为94%。这可能是由于不同实验室采用不同的组织固定方法以及细胞活性的不同导致检测结果差异造成的。

MYC/BCL-2蛋白双表达的预后价值

ASH年会上对于MYC、BCL-2以及BCL-6的预后意义进行了如下报告。

据Kerry Savage等报告，MYC和BCL-2蛋白双表达患者预后差，DHL中枢复发风险高，是独立于国际预后指数(IPI)以及细胞来源的预后因素。MYC和BCL-2有助于对高IPI患者进一步分层，并有助于鉴别哪些ABC亚型患者应该作进一步检查，以明确诊断以及进行中枢浸润的预防。一项来自丹麦的研究对140例高危DLBCL患者[≥2 个高危因素，包括晚期、乳酸脱氢酶(LDH)升高及体能状态>1]接受R-CHOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)或R-CHOEP(R-CHOP+依托泊苷)方案治疗的结果提示，BCL-2表达、IHC DH评分(double-hitscore)及TH 评分(triple-hit score)为2~3 在R-CHOP治疗组有预后价值。而易树华等人对40 例白血病期DLBCL 的研究结果亦显示，BCL-2 及c-MYC重排的“双次打击”为中枢浸润的唯一独立相关因素。

David W. Scott等人的研究提示，细胞来源为独立于IPI以及MYC或BCL-2的预后因素。而来自日本的多中心Ⅱ期临床试验显示，对于局限性原发胃DLBCL，采用包含利妥昔单抗±放疗方案显示出较好预后，不受细胞来源以及双表达影响。

Barbara Botto 等研究了MYC、BCL-2 和BCL-6过表达(IHC结果)在接受R-CHOP治疗的DLBCL 中的预后价值，共纳入167 例DLBCL 患者。结果提示，在高增殖指数并接受R-CHOP方案化疗的DLBCL中，MYC单独过表达、与BCL-2同时过表达和(或)BCL-6低表达为独立于IPI的不良预后标志。

用IHC评估MYC、BCL-2以及BCL-6表达情况是一种快速、经济、可重复的技术。

治疗

DHL 对传统化疗不敏感，无论是CHOP还是R-CHOP均未获得令人满意的效果，目前尚无标准治疗方案。

Burkitt淋巴瘤治疗方案的尝试

一项大型多中心回顾性研究纳入106 例患者，对接受R-CHOP 或其替代治疗方案[包括R-Hyper-CVAD(利妥昔单抗联合改良的环磷酰胺+ 长春新碱+ 多柔比星+ 地塞米松)、R-CODOX-M/IVAC(利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+大剂量甲氨蝶呤与异环磷酰胺+依托泊苷+大剂量阿糖胞苷交替，以及DA-EPOCH-R(依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松+利妥昔单抗)]的疗效进行比较。结果显示，DA-EPOCH-R 与R-CHOP(P =0.01)或其他强化方案(P =0.07)相比，CR更高，耐药发生率低，但CR的患者并未从造血干细胞移植(HSCT)获益。来自美国国立癌症研究所(NCI)的一项多中心前瞻性研究提示，DA-EPOCH-R治疗有MYC重排的DLBCL显示出希望。ChristinaHowlett等进行的一项荟萃分析结果亦提示，剂量增强的方案，特别是DA-EPOCH-R，可以改善无进展生存(PFS)，但并未改善OS。

化疗强度及HSCT对预后的影响

Ryan D. Cassaday 等对复发难治MYC(+)LB 的治疗结果显示，强化初始治疗方案可以提高前期治疗结果，但预后仍很差。目前HSCT 的作用尚未得到肯定。Li 等评价了52例MYC 或BCL-2 DHL 的疗效，这些患者大多数接受高剂量化疗(主要是R-Hyper-CVAD 方案)。结果为，中位生存期达到18.6 个月，治疗强度及造血干细胞移植(HSCT)对结果并无影响。

一项Ⅲ期随机试验SWOG S9704结果显示，巩固性HSCT 可以改善疗效，但有将近1/3 IHC结果为MYC(+)的患者因疾病进展或死亡不能接受随机化治疗。由于受到样本数的限制，在该研究中HSCT的作用似乎被夸大。

美国M.D. 安德森癌症研究中心对其治疗DHL 15年的结果进行了报告，结果为一线接受HSCT的患者与未接受移植者相比并无差异。

目前对DEL的治疗尚未达成共识

丹麦一项包括193 例DLBCL 的研究显示，采用R-CHOP方案治疗DHL及DEL两组患者的不良预后相似。加拿大不列颠哥伦比亚省癌症治疗机构(BCCA)采用R-CHOP方案治疗DEL，发现OS 较低。然而，对于DEL 是否采用R-CHOP以外的方案进行治疗生存在争议。很大一部分DEL为non-GCB或ABC来源，可尝试针对NF-κB以及其他靶点的靶向治疗。

总结

目前研究焦点集中于针对BCL-2或MYC基因的靶向治疗。PI3K 抑制剂、小分子抑制剂BET 结构域蛋白JQ1 和I-BET 151 以及极光激酶抑制剂受到关注，BCL-2 抑制剂ABT-199 在Ⅰ期临床试验中取得了一定疗效。笔者认为，目前应该对基于生物学基础上的诱导剂巩固治疗方案如联合新的靶向药物以及嵌合抗原受体表达工程化T 淋巴细胞(CAR-T)疗法作进一步研究。