弥漫大B细胞淋巴瘤的分子特征与分层治疗进展

概述

DLBCL 为NHL 最常见亚型。尽管标准的R-CHOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)方案使DLBCL 的10 年总生存(OS)率提高20%，但仍有30%患者初始治疗失败。不同的分子亚型、特殊的分子表达及相关信号通路的激活均与DLBCL 的异质性预后相关。

目前，依据分子分层，优于R-CHOP方案的其他靶向联合治疗已在DLBCL的治疗中取得较好疗效。例如，GCB亚型和MYC ( + ) DLBCL 选择DA-EPOCH-R(剂量调整的依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松+利妥昔单抗)方案;ABC亚型选择联合硼替佐米(bortezomib)、来那度胺(lenalidomide)、依鲁替尼(ibrutinib)方案。此外，针对BCL-6的小分子抑制剂70-6、阻断NF-κB的IRAK4小分子复合物、JAK 通路抑制剂pacritinib，以及BCL-2 拮抗剂navitoclax 或ABT-199 等的临床研究目前也均在进行中。

DLBC 临床表现为淋巴结迅速肿大，约40%患者初始发病为结外病变;半数以上患者就诊时为临床Ⅲ/Ⅳ期。采用标准的R-CHOP方案，大部分DLBCL可治愈，但国际预后指数(IPI)评分为高危险的部分患者初始治疗不能获得治愈。这主要是由于DLBCL异质性，即存在与预后相关的分子表达，提示应通过分子分层选择方案提高DLBCL治愈率。

分型

2008年世界卫生组织(WHO)主要依据病理形态学和免疫表型和临床特征将DLBCL 分为3 大类，即非特指型(DLBCL- NOS)、特殊亚型和独立疾病。不能归入后两者的均为非特指型，包括绝大多数的DLBCL患者。

目前依据基因表达谱(GEP)，按照起源于B 细胞发育的不同阶段，DLBCL至少可被分为3个分子亚型。①GCB亚型：表达CD10和BCL-6基因，细胞起源于生发中心。②ABC亚型：表达NF-κB信号通路激活相关基因IRF4(MUM1)，细胞起源于浆细胞分化期间被阻断的生发中心后细胞。③PMBL 型：基因表达谱不同于其他DLBCL，与结节硬化型霍奇金淋巴瘤相似，该亚型细胞起源于胸腺B细胞。

分层治疗

GCB亚型预后明显优于ABC亚型，二者接受R-CHOP方案治疗后的3年OS率为84%对56%(P =0.001)，5年OS率分别为75%和<30%。上述结果提示，临床需要优于R-CHOP方案的靶向联合治疗方案以提高疗效。

与发病机制相关的染色体异常、信号传导通路激活及基因表达的升高均与DLBCL异质性相关，可作为靶向治疗的标志。目前研究认为，除GCB亚型、ABC亚型外，BCL-2、BCL-6和MYC等基因与DLBCL预后关系明确。针对相关靶点的靶向治疗也获得优于R-CHOP方案的有效结果。

化疗进展

从 CHOP方案到 R-CHOP方案 20 世纪 70年代，蒽环类药物多柔比星加入环磷酰胺、长春新碱和泼尼松(CVP)形成CHOP方案，成为第一个能治愈DLBCL的化疗方案。在此基础上，人们试图增加CHOP方案强度，形成二代、三代方案。1993年，一项Ⅲ期临床试验发现，CHOP方案与二代、三代方案的疗效相当，但毒副作用小，因此被肯定成为DLBCL 的标准化疗方案。在此之后，德国高度恶性淋巴瘤研究组(DSHNHL)进行一项4 臂对比研究，对CHOP-14、CHOP-21、CHOPE-14、CHOPE-21这4 种方案的疗效进行比较，提出CHOPE-21 和CHOP-14分别在年轻或老年患者中具有优势，但联合CD20单克隆抗体利妥昔单抗后，优势消失。法国成人淋巴瘤研究组(GELA)LNH-98.5研究在年龄>60 岁患者中比较了R-CHOP 与CHOP的疗效，两年无事件生存(EFS)率为57%对39%(P =0.001)，10 年OS 率为43.5%对27.6%(P =0.005)。后续经过MinT、RICOVER-60 等经典临床试验研究，确定R-CHOP-21为DLBCL一线标准治疗方案。尽管R-CHOP使DLBCL的10年OS率提高20%，但仍有30%患者初始治疗失败，最终死于该疾病。

R-ACVBP方案 最近GELA的一项随机对照临床研究针对<60 岁的IPI 低危患者，对R-CHOP及R-ACVBP(利妥昔单抗+多柔比星+环磷酰胺+长春地辛+博来霉素+泼尼松)这两种方案的疗效进行了比较。结果为，二者3年EFS率分别为81%和67%(P =0.0035)，OS 率分别为92% 和84%(P =0.007)，提示R-CHOP 方案仍有被提升的空间。但由于毒性限制(42%对15%)，R-ACVBP目前仅限于应用于年轻患者。

DA-EPOCH-R 方 案 癌 症 与 白 血 病 B 组(CALGB)一项多中心研究，应用DA-EPOCH-R方案进行治疗，随访5 年的TTP(至疾病进展时间)和OS率分别为81%和84%。与R-CHOP相比，其在全部IPI 组和年龄组均有优势，而毒性与R-CHOP 相似。DA-EPOCH-R 方案的优势为该方案依据药代动力学模式采用了持续静脉输注，并且与拓扑异构酶抑制剂联合治疗。

分型治疗进展

伴随分子生物学的进步，人们对DLBCL的异质性的认识不断提高，针对不同分子靶点，形成了超越R-CHOP方案的临床疗效。

GCB 亚型的治疗 GCB亚型为DLBCL的常见亚型，多见于儿童和青壮年。虽然GCB亚型比ABC亚型有更好的预后，但仍然有>30%的患者不能经R-CHOP方案治愈。BCL-6在GCB亚型的细胞生长与凋亡调节中起重要作用，为GCB亚型治疗的关键靶点。目前针对该靶点的治疗策略如下。①小分子复合物70-6通过蛋白协同抑制BCL-6的表达。②组蛋白去乙酰化抑制剂通过抑制P53而降低BCL-6的表达，相关的临床研究目前正在进行中。③拓扑异构酶抑制剂依托泊苷通过泛素介导蛋白降解下调BCL-6表达。与老年DLBCL 相比，年轻患者可以从CHOEP(CHOP+依托泊苷)的治疗中获益。尽管后续的MinT 结果显示，联合利妥昔单抗的R-CHOPE 中，依托泊苷优势消失，但早期的结果仍提示，GCB 亚型对拓扑异构酶抑制剂依托泊苷敏感。进一步的CALGBⅡ期临床研究针对GCB 与non-GCB 不同分子亚型，对接受DA-EPOCH-R 治疗方案患者进行了62 个月随访。结果为，GCB 亚型和non-GCB 亚型的TTP分别为100%和67%。

ABC亚型的治疗 与GCB亚型不同，ABC亚型很少见于儿童和青年，并随年龄增加呈现发病率增高的趋势。很多研究表明，ABC 亚型对标准治疗反应差，而NF-κB信号通路持续激活为治疗反应不佳的关键，也是靶点治疗的重要选择。抑制NF-κB信号通路激活的治疗策略包括如下几种。

① 抑制蛋白酶体。蛋白酶体抑制剂bortezomib通过阻断IκBα磷酸化降解，抑制ABC亚型细胞系NF-κB 的活性。联合bortezomib 的DA-EPOCH治疗复发难治的ABC亚型患者，与GCB亚型相比，获得显著疗效(反应率为83%对13%，P =0.004;中位存时间为10.8 个月对3.4 个月，P =0.003)。基于该结果，已经开展了一项R-CHOP±bortezomib在初治DLBCL患者中的研究，并获得两年PFS，且GCB与non-GCB亚型结果相似。目前正在美国进行针对non-GCB亚型患者比较R-CHOP±bortezomib疗效的Ⅱ期的随机对照试验。

②抑制Bruton酪氨酸激酶(Btk)。BCR慢反应信号通路以及CARD11和MYD88的突变均可以激活NF-κB。Btk 抑制剂ibrutinib 在70 例复发难治的DLBCL(其中29 例为ABC 亚型，20 例为GCB 亚型，21 例不能分类)的总体反应率为23%。其中，针对ABC 亚型的反应率显著高于GCB 亚型(41%对5%，P =0.007)，并且ABC 亚型具有更高的生存趋势(9.76个月对3.35个月，P =0.099。目前，一项观察R-CHOP±ibrutinib 治疗新诊断non-GCB亚型疗效的国际多中心Ⅲ期临床试验目前已开始入组。

③抑制MYD88 旁路。在ABC 亚型中，有30%存在MYD88突变，MYD88通过IRAK4可以激活NF-κB，IRAK4 小分子抑制剂已被证明对ABC 亚型有选择性细胞毒性作用，可作为治疗ABC亚型的潜在靶点。

④抑制MYD88 靶向激活的JAK/STAT 信号传导途径。STAT3在ABC亚型细胞中的表达高于GCB 亚型，其在ABC 亚型中通过分泌IL-6、IL-10活化JAK激酶，促进细胞生存。Pacritinib是口服JAK抑制剂，其在针对34例复发或难治淋巴瘤(包括DLBCL)的Ⅰ期试验中被证实具有安全性。

⑤免疫调节剂lenalidomide 也在ABC 亚型中显示疗效，其单药治疗反应率在ABC亚型中明显高于GCB 亚型(52.9%对8.7%，P =0.004)。作用机制与IRF4选择性抑制进一步阻断NF-κB通路有关。目前两项应用lenalidomide 联合R-CHOP治疗DLBCL的Ⅰ期临床试验均显示患者(包括年龄>70岁患者)可对该方案耐受。

根据基因表达的治疗进展

MYC(+)DLBCL的治疗 约10%的DLBCL伴有MYC 基因重排，而且对R-CHOP 方案治疗反应差。美国哥伦比亚大学癌症研究中心通过回顾性分析发现，MYC(+)和MYC(-)DLBCL的5 年OS 率分别为35%和72%。

基于DA-EPOCH-R 对伴有MYC 易位的Burkitt 淋巴瘤的显著疗效。美国国立癌症研究所(NCI) 和癌症与白血病研究组B(CALGB)进行的临床研究对DA-EPOCH-R治疗MYC(+)和MYC(-)的DLBCL 患者随访4 年。结果为，这两类患者EFS 率无显著差别(83%对76%，P =0.47)，提示DA-EPOCH-R可以纠正MYC(+)DLBCL 的不良预后，获得与MYC(-)DLBCL 相同的EFS。为进一步证明上述推测，一项针对新诊断的MYC(+)DLBCL 的Ⅱ期临床试验正在进行中。

BCL-2(+)DLBCL 的治疗 BCL-2 在 GCB亚型和ABC 亚型中均表达，可作为治疗的重要靶点。但二者表达机制不同，与预后的关系也不同。在GCB 亚型中，BCL-2 表达与t(14;18)相关，且仅见于GCB 亚型。在ABC亚型中，BCL-2 过表达与基因扩增或NF-κB的转录激活相关。BCL-2 的表达与预后关系较复杂，尽管较早期的研究认为BCL-2 表达伴有预后差的倾向，但近期研究并不认同。也有研究认为，BCL-2 高表达只在无t(14;18)的患者中与预后差相关，提示可能与ABC亚型预后更相关。BCL-2 抑制剂navitoclax 或ABT-199 可用于ABC 亚型的靶向治疗。

总结

虽然已明确DLBCL 的异质性与不同分子亚型及特殊分子表达密切相关，但由于受到GEP 技术的限制，分子分型尚不能广泛应用于临床。然而，通过免疫组化检测蛋白表达间接推测DLBCL 的分子亚型，如hans、choie等模型还不能与基因表达谱检测结果100%相符。此外，应用荧光原位杂交(FISH)检测MYC 及BCL-2 基因表达与免疫组化检测蛋白表达也不能完全等同。因此，依据分子分层的DLBCL 靶向治疗需求为淋巴瘤的分子病理带来挑战。

总之，异质性所引起的DLBCL 对标准R-CHOP 方案的反应不同与分子亚型、特殊基因表达、信息通路激活密切相关。应通过分子特征的分层诊断选择靶向治疗进一步提高DLBCL 的疗效与治愈率。