2015年美国泌尿 会(AUA)年会于5月15日-19日在新奥尔良市莫里尔会议中心举行，全世界泌尿外科领域的专家学者汇集在这个美国南部的美丽港口，分享、交流过去1年中全世界泌尿外科领域最新的研究成果，碰撞与交融、沟通与合作，行程满满，收获颇丰。肾脏肿瘤作为常见泌尿系肿瘤受到广泛关注。

图 龚侃教授

基础研究

分子标志物的探索

肾癌诊断与预后方面分子标志物的探索是本次会议的热点。

诊断尿中水通道蛋白1(AQP-1)是诊断肾癌的生物标志，通过新型定量酶联免疫分析(ELISA)有很好的检出率，可用于肾癌筛查。Sox7在肾癌中发挥肿瘤抑制作用，在肾癌中的低表达可能与DNA启动子的高甲基化相关，因此Sox7可能成为肾癌诊断的生物标志物。

预后肾癌细胞中高的miR-27a-3p与不良无进展生存(PFS)相关，是独立于临床病理特点预测肿瘤复发的生物标志物，而miR-646是肾癌转移的独立预测因素。

多能蛋白聚糖(versican)与多种肿瘤的浸润和转移相关，相对于正常组织，多能蛋白聚糖在肿瘤细胞中表达增高，与肿瘤分期和转移、肾根治性切除术后总生存(OS)相关。

肾癌的肉瘤样分化与不良预后相关，与特定染色体拷贝数变异相关(9q、15q、18q、22q丢失，1q、8q获得)。BAP-1基因的丢失与肾透明细胞癌(ccRCC)的不良预后相关。此外Sirt7、BMP-2基因等作为肾癌潜在的预后分子标志物。

克服靶向治疗药物耐药的研究

克服酪氨酸激酶抑制剂(TKI)类药物耐药研究在治疗肾癌的过程中会出现耐药性，研究发现TKI治疗会诱导肾癌细胞分泌白介素(IL-6)，IL-6的自分泌会导致VEGF的分泌，从而导致耐药的发生，因此TKI与IL-6抗体合用可能会抑制肾癌的血管生成，从而减少对TKI耐药的发生。

阿西替尼可用于治疗舒尼替尼抵抗的肾癌患者，部分机理可能是阿西替尼能使p44/42MAPK、VEGFR-2失活，而它们在舒尼替尼治疗后并不失活，联合应用AKT抑制剂能增强阿西替尼对舒尼替尼抵抗性肾癌细胞的作用。

有研究比较了以PLGA、DPPC脂质体、HMC包裹的DPPC脂质体为载体的索拉非尼与单独索拉非尼的药代动力学和药效动力学，发现以PLGA、DPPC脂质体为载体的索拉非尼对肾癌细胞有更强的细胞杀伤力，因此PLGA、DPPC脂质体可作为索拉非尼潜在的运载体。SEMA3C与多种肿瘤的进展相关，通过反义核苷酸抑制SEMA3C能抑制肾癌细胞的生长、减少AKT的磷酸化，能增加舒尼替尼的对癌细胞的作用。

克服哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂耐药研究凝聚素(clusterin)蛋白在很多恶性肿瘤细胞中有表达，帮助肾癌细胞抵抗替西罗莫司(temsirolimus)的作用，但是OGX-011能通过抑制clusterin的表达增强替西罗莫司对肾癌细胞的杀伤作用。

4E-BP1在蛋白合成、细胞生长、存活中起着重要作用，研究发现它通过调控细胞转导、凋亡的重要分子在肾癌对mTOR抑制剂抵抗方面起重要作用。

YM155是一种能抑制生存素(survivin)的新型小分子，通过克服肾癌细胞对mTOR抑制剂的耐药性，加强mTOR抑制剂的作用。

治疗

手术治疗

治疗对肾功能的影响肿瘤局部消融(LTA)和肾部分切除术(PN)是小的肾肿瘤治疗的两种治疗选择，但两者都会导致肾功能受损。拉尔谢(Larcher)等比较了两种术式对T1期患者肾功能的影响。LTA和PN术后30天内急性肾功能衰竭的发生率分别为4.6%和9.4%。长期随访显示，两种术式对肾功能的影响无差异。

判断切缘肾癌术后最重要的预后相关因素是完整切除，但有时(尤其是PN)术中很难判断切缘。古佐(Guzzo)等在术前把EC17(叶酸盐受体α)注入4例病理检查已证实的ccRCC患者体内。术中，2例患者表现分子显像，信号/背景比分别是3.7和4.6，没有假阳性摄取。肿瘤荧光似乎与肿瘤大小或分级无关。这表明利用靶向对比剂的术中分子显像技术可能帮助辨别恶性和肿瘤边界。

微创技术经皮不可逆电穿孔技术(IRE)是治疗小的肾肿瘤的新微创技术，不通过产热起作用，相比射频和冷冻消融更有优点。摩根(Morgan)等总结了他们的经验。24个肿瘤IRE术后没有并发症出现，45.5%患者当天出院，其他患者第2天出院。术后即刻CT扫描显示肿瘤灌注减少。6周后，3例患者CT显示边缘持续强化，提示IRE失败，随后接受挽救性射频消融。1年后，1例患者复发，成功接受了PN。因此，IRE看起来安全可行，但需要长期随访来证实有效性。

转移灶切除与否转移性肾细胞癌(mRCC)转移灶切除术在靶向治疗时代的意义须证实。福田(Fukuda)等统计了119例患者，结果显示，接受与未接受转移灶切除患者5年生存率为68%对27%(P<0.0001)。相比转移灶切除不完全者，完全切除者5年肿瘤特异性生存(CSS)更高(78.2%对68.6%)，两者都高于未接受转移灶切除者(28.5%)。因此，在靶向治疗时代，如果可以，转移灶切除术应施行。

减瘤性肾切除术的风险及影响因素格什曼(Gershman)等分析了294例接受减瘤性肾切除术的M1肾癌患者，其中35例患者发生至少1个早期并发症，15例患者发生至少1个克拉维恩(Clavien)分级≥3级的早期并发症，68例患者住院时间延长(≥8天)。多变量分析表明，肝转移(P=0.01)，术中输血(P<0.01)和高级别肿瘤(P<0.01)与早期并发症的发生相关。术中输血(P<0.01)和淋巴结转移(P=0.05)与住院时间延长相关。

所以，减瘤性肾切除术后早期并发症较低，Clavien分级≥3级的并发症更低。肝转移和术中输血与术后早期并发症及住院时间延长有关。

靶向治疗

胡特雷尔(Hutterer)等比较了干扰素治疗与靶向治疗对OS的影响。594例mRCC患者在总随访期内，两种治疗的OS无显著差别;但在5年随访期内，转移性ccRCC患者靶向治疗和干扰素治疗的中位生存期分别为26个月与21个月(P=0.028)。

李(Lee)等分析了肾癌伴静脉瘤栓患者术前应用舒尼替尼行新辅助靶向治疗对预后的影响。在新辅助靶向治疗组，肾癌平均大小从8.1cm降至6.8cm，瘤栓平均减小了1.3cm。虽然两组患者的OS和PFS无统计学意义，但新辅助组的中位CSS明显提高(72个月对38个月)。多变量分析显示，舒尼替尼新辅助靶向治疗会提高OS(P<0.019)。

下一步仍需要更多的研究来探究新辅助靶向治疗对肾癌伴瘤栓患者预后的影响。

预后

之前还没有研究评估转移性ccRCC的预测因素。克拉森(Klaassen)等研究发现，其独立预测因素包括老人、男性、未婚状态以及生活在贫困地区。

肌肉减少症是系统性炎症和肿瘤恶液质导致的重要病理生理改变。福岛(Fukushima)等研究了其对mRCC患者预后的影响，尤其是对接受减瘤性肾切除的患者。他们回顾性地分析了96例mRCC患者，其中53例有肌肉减少症。伴有肌肉减少症和无肌肉减少症的患者3年OS率分别为25%和65%(P<0.001)。在70例最初即伴有转移的患者中，与伴肌肉减少症者相比，无肌肉减少症者从减瘤性肾切除术中生存获益更多。副瘤综合征(PNS)在肾细胞癌(RCC)中发生率为20%，但其对预后的影响仍未知。莫雷拉(Moreira)等发现伴PNS患者高分级和高分期肿瘤比例更高。单变量分析显示，相比偶然发现的RCC患者，伴PNS患者的CSS更低(P=0.007)，更倾向于更低PFS(P=0.07)。贫血、高钙血症、红细胞增多和肝功能异常与更低的CSS和PFS相关(P值均<0.05)。但多变量分析显示，PNS和局部症状都不影响CSS或PFS。因此，他们认为，相比偶然发现的RCC患者，伴PNS的RCC患者接受肾切除术的预后更差，这也许能用肿瘤的恶性程度更高来解释。

PN是T1期肾癌标准治疗方式，有研究发现，非肿瘤肾实质中肾小球硬化与术后肾功能减退相关，比影像学测定残余肾体积对肾功能更有预测性。在PN术中，热缺血时间与术后肾功能相关，短的缺血时间有利于术后肾功能恢复。但是相较于手术方式、缺血时间等手术因素来说，PN术后患者的肾功能与患者术前的估算肾小球滤过率(eGFR)、性别、系统疾病或者肾小球状态更有相关性。