在一项来自加拿大的研究中，研究者利用免疫组化(IHC)对加拿大多伦多-不列颠哥伦比亚省研究(TBC)数据库中的早期乳腺癌患者保乳术后接受放疗(RT)的同侧乳房复发(IBR)风险进行再次评估。结果显示，利用IHC结果划分的临床低危、管腔A型早期乳腺癌患者术后接受他莫昔芬(TAM)+RT与单独接受TAM患者相比，无明显低IBR获益。研究提示，分子分型在预测乳腺癌术后是否接受辅助RT可能具有重要作用。论文5月11日在线发表于《临床肿瘤学杂志》(JClinOncol)。

图  不同亚型乳腺癌IBR的累计发生率（来源：J Clin Oncol）

        该研究共纳入701例早期乳腺癌患者，其中501例肿瘤样本可用于IHC检测。根据肿瘤组织雌激素受体(ER)、孕酮受体(PR)、人表皮生长因子受体2(HER2)、细胞角蛋白5/6、表皮生长因子受体(EGFR)和Ki-67的IHC结果，将患者分为管腔A型、管腔B型和高危型(管腔型HER2、HER2高表达、基底样和非基底样三阴型)，中位随访时间为10年。

        结果为，根据不同亚型进行预测，10年IBR率估值分别为管腔A型5.2%;管腔B型10.5%;高危型21.3%(P<0.001)。与高危患者[危险比(HR)0.13]相比，管腔型乳腺癌患者接受RT的IBR获益甚少(管腔A型HR0.40，管腔B型HR0.51)，但总体上各亚组之间无明显交互作用。探索性分析对于临床低危管腔A型患者(年龄>60岁，T1，1/2级)进行分析发现，与高危患者(11.8%)相比该类患者接受TAM及TAM+RT10年IBR分别为1.3%和5.0%(P=0.42)。

        ■专家点评

        分子分型是否可作为老年乳腺癌保乳术后RT依据?

        上海交通大学医学院附属瑞金医院 蔡嵘 陈佳艺

        探讨减免保乳术后RT首先应着眼于老年患者

        早在2005年发表的EBCTCG荟萃分析就在10801例早期乳腺癌患者的随机临床研究中证实，保乳术后的RT治疗不仅将10年局部复发(LR)率从35%降低至19.3%(P<0.001)，同时使乳腺癌患者15年生存率从21.4%提高至25.2%，因此全乳RT始终作为保乳治疗的重要组成部分。除外临床病理特点，在同样的病期下绝对复发率随着年龄增加而逐渐下降，因此探讨减免保乳术后RT首先应着眼于老年患者。例如NSABP-B21临床研究对1009例受体阳性的肿瘤直径<1cmN0的早期乳腺癌患者分别接受TAM、RT或TAM+全乳RT的疗效进行探讨，发现TAM组、RT组和TAM+RT组8年LR率分别为16.5%、9.3%和2.8%，提示即使在如此早期的ER(+)乳腺癌，RT仍然是不可避免的。

        该研究为低危老年患者是否可以减免RT提供了分子分型参考依据

        自从2009年圣加伦共识发表以后，乳腺癌治疗已进入以分子分型为基础的分类治疗时代。但是否可以根据分子分型来选择保乳术后RT的指征，证据始终不够充分。研究者对加拿大TBC研究数据再分析，根据IHC结果将这716例早期乳腺癌患者分为管腔A型，管腔B型和高危型。通过对比了不同亚型早期乳腺癌患者术后内分泌治疗+RT与单独内分泌治疗的LR风险，发现基于上述方法分型，虽然高危型及管腔型(A型及B型)早期乳腺癌均可从术后RT获益，但是管腔型接受TAM+RT与单独TAM相比，复发降低的获益未体现出统计学差异。而最主要的，是多因素分析发现术后RT和管腔A型是影响LR风险独立的预后因子。

        可以将该研究结果与新近发表的苏格兰PRIMEⅡ研究进行对比，后者有无术后RT组5年LR率分别为1.3%和4.1%，该研究设定的无效假设为有无RT组的5年LR率为2%和5%，绝对值相差不超过3%。加拿大研究的临床低危管腔A型患者有无RT的结果和PRIMEⅡ如此接近(5%对1.3%)，提示虽然术后RT仍然可以降低复发风险;但是复发的绝对值相当低，换算到生存获益几乎未体现出显著价值;而另一方面，PRIMEⅡ研究除入组年龄≥65岁超过加拿大研究，其他入组标准几乎无实质性差别，但是其全组复发率和加拿大研究最低风险组一致，间接提示过去10年综合治疗方面的进展也转换到LR率的降低。

        虽然前瞻性研究亚组分析结果外延有一定风险，而且高危组患者数较少(71例)，但是该研究为目前广泛关注的低危老年患者是否可以减免RT提供了分子分型参考依据。

        ■同期述评

        个体化RT――乳腺癌治疗新前沿

        美国达纳-法伯癌症研究所布里格姆妇女医院詹妮弗·贝伦(JenniferBellon)

        对于大多数早期浸润性乳腺癌女性患者来说，RT被认为是保乳手术后的标准治疗方案，辅助RT已经被数次证明可以降低LR风险。虽然没有关于加入RT后患者获益的单独研究，但对纳入10801例患者的随机试验进行荟萃分析的结果表明，RT可以对15年生存率带来3.8%的绝对获益(25.2%对21.4%，P<0.001)。

        如许多回顾性研究所证实的那样，亚型可以对LR进行预测。与高危型患者LR风险(21.3%)相比，A型患者10年LR风险仅为5.2%。该研究的研究者对具有低危特征的管腔A型乳腺癌患者进行分析发现，单独应用TAM的复发风险仅为1.3%。虽然管腔A型患者RT获益较高危组低，但RT与亚型之间却无明显交互作用，如研究者所说，管腔A型患者从RT得到的小部分获益可能是由于两治疗臂复发事件发生概率均很低造成的。而目前，根据亚型分型来区分RT敏感性仍处于推测阶段。该研究结合早期一些基于亚型的分析，为开展使用肿瘤生物学方法选择性地挑选出LR低危患者，在不影响生存的情况下减少RT的前瞻性试验铺平了道路。