对于高危前列腺癌患者，以根治性前列腺切除术为核心的综合治疗已成为其主要治疗手段之一，部分患者可通过单一的根治性前列腺切除术而获得治愈，但大部分患者需要术后接受辅助或挽救性放疗和(或)内分泌治疗，这些治疗也会增加尿失禁及勃起功能障碍等并发症的风险。术前危险因素的异常组合可提供重要信息，帮助临床医生为患者合理选择治疗方案。

        高危局限性前列腺癌的患者经一线治疗后易出现肿瘤复发和(或)进展，既往外科手术风险大，并发症多，放疗联合内分泌治疗一直是此类患者标准治疗方案。随着根治性前列腺切除术经验的积累及外科技术的提高，是否外科手术也可作为此类患者标准治疗手段之一也成为了泌尿外科及肿瘤学家关注的热点。争议焦点主要集中于外科手术与放疗联合内分泌治疗是否具有同等疗效。由于缺乏大样本的前瞻性、随机、对照临床研究，因此目前尚无法明确两者的疗效差别，但一些回顾性资料表明，以根治性前列腺切除术为主的综合治疗有效，部分患者通过单纯的根治性前列腺切除手术而获得治愈。

        证据支持高危前列腺癌手术治疗

        已有大量的回顾性研究结果表明，穿刺活检为Gleason8～10分的前列腺癌患者接受根治性前列腺切除为主的综合治疗[联合辅助或挽救性内分泌和(或)放疗]，10年的bRFS率为24%～39%，10年、15年的肿瘤特异性生存率分别达到84%～88%和66%;其次，活检标本与实际标本的Gleason评分存在差异，活检标本的Gleason诊断偏高达34%～45%，主要表现在T1c期的病例。对于PSA>20ng/ml的高危前列腺癌患者，接受以手术为主治疗的综合治疗后，10年、15年的bRFS率分别为25%～48%和25%，肿瘤特异性生存率分别高达83%～91%和71%～78%;同样，cT3a期高危前列腺癌患者接受手术为主的治疗后，10年、15年bRFS率分别为43%～73%和38%～67%，患者肿瘤特异性生存率分别为85%～92%和62%～84%，10年的总生存(OS)率76%～77%;其次17%～43.8%的前列腺癌患者术前为cT3期术后病理证实为pT2。

        因此，从总体疗效上看，采用外科手术为主的手段治疗高危前列腺癌，其疗效并不劣于放疗联合内分泌。

        近年来的研究结果也肯定了外科手术在高危前列腺癌中的地位。2014年美国泌尿学会(AUA)年会上公布的一项回顾性研究显示，266例临床高危前列腺癌(cT3b/T4)接受根治性前列腺切除+盆腔淋巴结清扫±辅助内分泌或放疗，术后病理提示40%患者临床分期被高估(实际为pT2/T3a期)。经手术为主的综合治疗后，5年、10年的肿瘤特异性生存率分别高达88%～92%和87%～92%，5年、10年OS率分别为73%～88%和65%～87%。特别是年轻、一般状况好的高危前列腺癌患者受益更大。另一项回顾性研究比较了辅助内分泌+根治性前列腺切除(78例)与内分泌+放疗(78例)治疗高危前列腺癌的疗效，结果显示，根治性前列腺切除组与放疗组相比，在5年bRFS率[82.0%对78.6%(P=0.878)]及5年OS率[98.3%对92.1%，(P=0.156)]方面均有所改善，但无统计学差异。

        同样在2014年AUA年会上公布的一项回顾性研究分析了SEER数据库中1995-2007年的10414例T3～T4期高危前列腺癌患者数据，结果发现，接受根治性前列腺切除术(n=6200)、放疗(n=2167)和主动监测(n=2047)的比例分别约为60%、21%和19%。并且自1999年以来，高危前列腺癌实施根治性前列腺切除术的患者比例呈逐年增高趋势，特别在年轻及健康的男性中，接受手术比例增长更为明显。

        术前有哪些指标可以协助治疗选择

        术后标本切缘阳性率高，那么，在术前是否有更好的指标来帮助临床医生合理选择治疗方案。2015年，若尼奥(Joniau)等的一项欧洲多中心研究显示，1360例高危前列腺癌患者接受了根治性前列腺切除和盆腔淋巴结清扫后，中位随访65.5个月，5年和10年的前列腺癌特异性生存率分别达96.4%与91.3%。单因素及多因素分析提示Gleason评分是最重要的预后指标，随之为PSA和T分期。该研究将其分为3组，预后良好组(单一指标异常)，预后中等组(PSA>20ng/ml和T3～T4)以及预后不良组(Gleason评分8～10分联合其他1项指标)，结果发现，3组中肿瘤仍局限在前列腺内的分别占29.8%、11.5%和10.9%;切缘阳性比例分别为39.1%、54.8%和66%;淋巴结阳性比例分别为17.7%、34.9%和42%;其10年肿瘤特异性生存率分别为95.4%、88.3%和79.7%(P=0.0005)。因此本研究结果给外科治疗带来了明确提示，在高危前列腺癌中的存在两项危险因素异常者，其预后要明显差于单一指标异常者。

        手术并发症的问题莫忽视

        一些早期的研究显示，与中、低危前列腺癌患者相比，高危前列腺癌患者围手术期并发症发生率并未明显增加，但由于需要行扩大盆腔淋巴结清扫，因此高危患者在直肠损伤、输尿管损伤及淋巴囊肿的发生率要高于低～中危组。同时，高危前列腺癌尤其是前列腺包膜外侵犯风险高的患者，不推荐根治性前列腺切除术时保留神经血管束，而以根治肿瘤为首要原则，因此患者勃起功能障碍的发生率必然上升，加之术后辅助放疗的应用，患者尿失禁和尿道狭窄的并发症也会增加。