分化型甲状腺癌放射性131I治疗的规范化

美国癌症联合会/国际抗癌联盟(AJCC/UICC)主要针对患者的TNM 分期及年龄对DTC 患者进行了分期。这一分期可以简洁地描述肿瘤的侵袭范围，并预测肿瘤相关的死亡风险，例如，对于TNM 分期Ⅰ期的DTC 患者，其20 年的死亡率仅为1.8%，而Ⅳ期的患者死亡率可达90%。但AJCC/UICC 分期并未将性别、治疗干预等影响DTC 预后的因素考虑在内，这将影响一些患者的准确分期。为了能够达到更准确的DTC 危险分层，也出现了许多分期体系如CAEORTC、AGES、AMES、MACIS 等，这些分期系统各自纳入了回顾性研究中经过多因素分析判断出的与预后相关的危险因素如与预后关系最为密切的远处转移、患者的年龄、肿瘤的侵袭性范围等，并进行了相应的权重。但目前仍未有证实这些危险因素等级的明确证据。这些分期系统准确识别了70%～85%处于T1～3M0 的低危患者，降低了这些患者的随诊强度，同时提高了T4 或M1 患者的随诊强度并制定了更为积极的治疗策略。

术后风险评估

研究显示，年龄、性别、初始治疗如手术方式、距治疗时间、¹³¹I 治疗等因素均与DTC 的复发及死亡相关。随着诊断及治疗手段的进步，人们越来越意识到，对于DTC 这种多数患者长期生存率很高的低度恶性肿瘤，术后风险分层的意义应更侧重于预测复发而不是死亡风险。美国甲状腺学会(ATA)2009 年出台的《修订的甲状腺结节与分化型甲状腺癌患者诊治指南》中首次提出了复发风险分层的概念。在ATA 的指南中，在复发风险分层部分曾提及与治疗后全身显像所示不相符的高Tg 血症亦被纳入高危分层，但这一分层指征因其需参考¹³¹I 治疗后显像才能作出判断，明显已无助于¹³¹I 治疗前决策。针对这一问题，笔者等通过回顾性研究显示：经过全甲状腺切除术后的高刺激性Tg(>52.75 ug/L)及Tg/TSH 水平可作为预测远处转移的指标，其灵敏度及特异性分别为78.9%和91.7%。这一结果尤其有助于判断那些CT 等影像学阴性仅通过¹³¹I 治疗后显像判断的弥漫性微小转移并及时改变其131I治疗方案(图1)。

图1 患者女，40 岁，甲状腺乳头状癌显像。a 131I 治疗前全身诊断性显像示双肺未见异常放射性摄取增强。b 131I 治疗后7天全身显像示双肺弥漫性放射性摄取增强，为典型肺转移表现。c 131I 治疗前胸部CT 示双肺未见明显结节。[摘自Y Lin等，Clin Nucl Med 2011, 36(12): 1102]

此外，该分层方案的制定亦未纳入原发病灶的分子特征及其分化状态等因素。近期研究显示，BRAFV600E 突变与淋巴结转移、分期、局部进展、肿瘤大小、多灶性等与复发相关的临床病理特征有关。基于最近的研究证据，在我国最新的《分化型甲状腺癌的¹³¹I治疗指南》中在中危分组中增加了我们加入了BRAF 基因突变在DTC复发评估中的权重。最新出台的《¹³¹I治疗分化型甲状腺癌的诊治指南》中推荐采用下述的3级分层(见表1)。

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¹³¹I 治疗前动态评估的意义

ATA 指南提出DTC 复发风险分层的1 年后，Tuttle 教授对有关该复发分层经过治疗干预及随访的结果进行了报告。

结果显示，这一分层可以有效地预测DTC的复发风险及肿瘤持续状态，并提出该分层可被治疗干预有效地修正。