分化型甲状腺癌放射性131I治疗的规范化

【专家简介】林岩松，主任医师，教授，核医学科副主任。中国协和医科大学、中国医学科学院核医学专业博士生导师。目前为IAEA(国际原子能机构)RCA项目协调员，CSCO甲状腺癌专家委员会主任委员。

背景

多数甲状腺癌患者的预后较好，死亡率低，但随治疗不同其复发率亦不同，复发不仅影响患者的生存质量，亦会使患者的死亡相关风险增加，同时也产生了一系列的社会及卫生学负担。因此，如何规范其治疗及长期随诊仍是目前甲状腺癌治疗中的关键。

分化型甲状腺癌(DTC)是甲状腺癌中最常见的一种，约占90%。DTC 起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌(PTC)和甲状腺滤泡状癌(FTC)，少数为Hürthle 细胞癌。大部分DTC 进展缓慢，近似良性病程，10 年生存率很高，但某些组织学亚型(PTC 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC 的广泛浸润型等)的DTC 容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。碘131(¹³¹I)治疗是大多数DTC 术后治疗的一个主要步骤，也成为DTC 综合治疗的重要组成部分。本文仅就术后131I治疗前评估问题进行概述，以推动国内¹³¹I规范化的进程。

¹³¹I 治疗的机制及意义

甲状腺或DTC 细胞基底膜上可表达钠碘转运体(NIS)，也称为“ 碘泵”，其功能是逆高达25～50 倍浓度梯度摄取血液中的碘，将其转运至甲状腺组织。研究显示，在甲状腺癌细胞中NIS的表达与其分化程度成正比，在PTC和FTC 中NIS 表达率分别为35% 、44%。由于NIS在DTC中的表达及增生旺盛的DTC 转移癌细胞对射线非常敏感，为DTC的¹³¹I治疗提供了理论依据。

¹³¹I 治疗DTC 包含两个层次：一是采用¹³¹I 清除DTC 术后残留的甲状腺组织，简称“ 清甲”;二是采用¹³¹I 清除手术不能切除的DTC 转移灶，简称“清灶”。

清甲的意义包括以下几点。①利于术后随访监测。¹³¹I 可清除手术(如出于保护甲状旁腺、喉返神经等原因)残留或无法切除的正常甲状腺组织，这样有利于对DTC 患者进行血清甲状腺球蛋白(Tg)监测，并提高¹³¹I 全身扫描(WBS)诊断摄碘性DTC 转移灶的敏感性。②清甲是清灶治疗的基础，有利于术后¹³¹I 清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对¹³¹I 摄取要高于DTC 病灶，清甲的完成有助于DTC 转移灶更有效地摄碘。③有利于DTC 术后的再分期。清甲后的¹³¹I-WBS 及SPECT/CT融合显像可发现部分摄¹³¹I 的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶，并因此改变了DTC 的分期和风险分层，为后续¹³¹I清灶治疗及随访计划提供指导。④辅助治疗潜在的DTC 病灶。DTC 常具有双侧、微小多灶性生长趋势、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗时可对术后可能残存的癌细胞有清除作用，这些情形包括：隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在DTC 病灶等。

DTC术后分期的作用

要了解DTC 术后是否需要¹³¹I 治疗，首先要了解其术后分期的意义，主要包括：①个体化预测DTC 患者的预后;②评价患者复发及死亡风险，制定相应的术后辅助性治疗方案，包括放射性碘(¹³¹I)治疗;③决策患者随诊方案，尤其是高危风险患者随诊的频率和随诊强度(血清学+影像学检查内容);④有助于甲状腺癌多学科团队医生之间就同一患者情况的准确沟通;⑤评价并比较针对相似病理特征的患者群间不同治疗手段尤其是临床试验的疗效。通过上述目标达到对患者的个体化预后评估及个体化术后管理。