美国甲状腺学会(ATA)2015年版甲状腺髓样癌指南解读

        术后降钙素倍增时间检测既往亦有提及，而新指南进行了强调。MTC术后患者血清降钙素的倍增时间与肿瘤预后密切相关。少于6个月时，患者5年及10年的生存率分别为25%及8%;6个月～24个月患者生存率分别为92%及37%;而>24个月时，生存率将近100%。因此，指南建议凡是术后降钙素高于正常的患者，每半年均应行降钙素检测并计算倍增时间。指南进一步提出，对于明确有远处转移，而倍增时间>24个月的患者，不建议进行全身化学治疗。

        预后因素的更新

        2010版美国癌症联合委员会(AJCC)的TNM分期在评价MTC预后上涉及了肿瘤大小、被膜外侵犯、淋巴结转移时及远处转移。但缺乏了患者发病年龄、术后血清降钙素水平、淋巴结转移个数及区域等相关预后因素。因此指南认为AJCC指南应将淋巴结转移个数划分为4组：0、1～10、11～20及>20。在术后评价MTC患者预后时，指南建议应考虑TNM分期、淋巴结转移个数及术后血清降钙素水平来预测患者预后，并指导患者的长期随访计划。

        晚期MTC患者的靶向治疗遗传性髓样癌患者具有种系的RET突变，而50%的散发型患者亦有实体瘤RET基因突变。除此外，在甲状腺髓样癌组织上亦检测到了VEGF突变、RAS突变等。基于此，一些靶向药物已进入临床研究，并陆续推向市场。这些靶向药物应用RET蛋白通路抑制酪氨酸激酶活性，以达到抑制肿瘤生长、维持患者病情长期稳定的作用。

        美国食品药品管理局(FDA)现已批准用于晚期髓样癌的治疗的酪氨酸激酶抑制剂有凡他尼布(vandetanib，2011年)及卡博替尼(cabozantinib，2012年)。其中一项国际参与的凡他尼布Ⅲ期临床试验显示，凡他尼布与安慰剂比可显著延长患者的无进展生存期(30.5个月对19.3个月)，客观缓解率更高(45%对13%)。

        因此新指南以A级证据推荐，对于晚期MTC患者，酪氨酸激酶抑制剂凡他尼布及卡博替尼应作为一线全身治疗药物。凡他尼布在2012年开展了国内多中心Ⅲ期临床试验，2013年中国医学科学院肿瘤医院结题初步显示效果显著，9名患者中7名仍长期带瘤生存。但凡他尼布在我国的上市时间尚不得而知。

        小结

        以上便是对2015年《修订版ATA甲状腺髓样癌处理指南》的部分解读。从该指南中可以看出，新版指南在延续旧版的科学性和可靠性外，一些不切实际的条目落实在了现实中，并且在细节处进行了明确解释。如与MEN2综合征家系的沟通本身就是极现实的问题，依从性高，完全能配合医生完成家族基因筛查并定期复查的患者并不多。一些家长也不情愿完全听从医生要求，按时间让孩子完成预防性治疗。新版指南均对此有所解释。

        除此之外，我们也能清楚地看到，在国内实际工作中还有许多问题没有得到解决，对于家族性髓样癌的临床治疗仅仅局限于全国少数几个医疗中心的临床研究。由于患者及患者家属的RET基因筛查价格较贵又没有纳入医保，RET基因筛查尚未成为临床的常规检测。我国甲状腺FNA开展尚未普及，更不用说细胞学其他相关检查。除一些各省市大型三甲医院外，血清降钙素检查亦没有普及。对于指南中提到的降钙素对临床的各种指导作用，基本上只是停留在理论阶段。

        鉴于我国在甲状腺髓样癌与国外的差距，ATA指南在我国当然无法直接照搬。但是通过积极的学习外国先进的经验，在国内宣传和进行临床研究，亦会对我国各相关专业医生有积极的指导作用，并为我国制定自己的指南提供了巨大支持。