美国甲状腺学会(ATA)2015年版甲状腺髓样癌指南解读

        遗传性髓样癌的预防性治疗更新

        旧版指南发表后，遗传性髓样癌的预防性治疗面临的最大挑战也就是患儿及家长的依从性问题。对此新版指南更加强调了与患儿家长的沟通问题，“外科医生、儿科医生应与患者家长协商后，共同决定预防性治疗的时间”。ATA最高危及ATA高危推荐的预防性切除时间仍然分别是1岁内及5岁内。对于ATA中危(即旧版ATA-A&B)更加强调了随访的重要性。患儿满5岁后开始接受体格检查、血清降钙素及颈部超声的筛查，一旦发现降钙素升高，则建议手术治疗。然而每半年或一年的检查，常常因为患者较差的依从性推延至数年甚至数十年。如果患者家长担心难以做到定期随访，建议患儿5岁左右手术。另外，新版指南指出，由于婴儿及儿童的甲状旁腺十分微小呈透明样，尤其强调了要求有经验的外科医生主刀手术。MEN2综合征嗜铬细胞瘤及甲状旁腺亢进的更新

        旧版指南提示MEN2B、630及634密码子突变的嗜铬细胞瘤筛查时间为8岁，其他密码子突变应从20岁开始筛查，但未提及对甲状旁腺亢进的筛查。新版指南推荐对ATA最高危及ATA高危患者于11岁时，ATA中危患者于16岁时开始进行嗜铬细胞瘤筛查，并同时行甲状旁腺亢进筛查。

        新版指南更新肾上腺手术可选择腹腔镜及后腹腔镜手术，手术可考虑保存部分肾上腺皮质功能。新增了术后的激素替代治疗内容：肾上腺术后应补充糖皮质及盐皮质激素替代至正常，重病或受重伤时应补充糖皮质激素应激处理，同时患者应随身佩戴特制项链或手镯表明自己为无肾上腺者，以帮助患者出现肾上腺危象后的急诊处理。

        新增“病理学检查”和“细胞学检查”病理学检查

        新版指南新增病理学检查部分。甲状腺髓样癌的病理学诊断应包括免疫组织化学染色确诊，标志物包括：降钙素、嗜铬粒蛋白(chromogranin)、CEA及甲状腺球蛋白(Tg)。完成甲状腺髓样癌的诊断应遵循美国病理学家协会关于甲状腺癌的报告指南来完成。甲状腺髓样癌患者的病理学诊断，应对患者的整个甲状腺组织进行检查，以明确患者是否有C细胞增生(CCH)及多灶癌变的可能性。

        细胞学检查

        指南建议凡是直径超过1cm的甲状腺结节均应行细针穿刺细胞学检查。如检查发现不能排除或可疑甲状腺髓样癌时，建议对细胞学洗脱液进行降钙素的检查，如为阳性则诊断MTC成立。并且应对细胞样本进行免疫组织化学染色，同样应包括降钙素、CEA、chromogranin及Tg，如前三项阳性甲状腺球蛋白为阴性，亦可明确MTC诊断。

        血清降钙素、癌胚抗原对髓样癌的临床应用

        旧版指南中也提及二者对MTC临床诊断、治疗、预后的指导作用，新版指南对其指导意义进行强化，并扩展了其部分应用内容。降钙素及CEA的临床诊断意义

        有研究显示，MTC细胞几乎均表达降钙素及CEA，尤其对于C细胞增生、微小癌及限于甲状腺内的MTC;与此相对，有的晚期恶性度高的MTC其CEA呈高表达，而降钙素则表达很少。这表明CEA是C细胞早期分化的标志物，而降钙素为终末分化的标志。指南提出应同时检测患者的血清降钙素及CEA。如果CEA增高而降钙素不高，或者CEA及降钙素均不高，这暗示了甲状腺髓样癌为分化差的癌。

        降钙素及CEA的临床治疗意义

        版的指南早已提出术前的降钙素基础水平提示了肿瘤的负荷量，预示着淋巴结转移的程度。当血清降钙素小于20pg/ml时，考虑无中央区淋巴结转移风险;当降钙素的基础水平上升至20pg/ml、50pg/ml、200pg/ml、500pg/ml时分别预示着有同侧中央区及同侧侧颈、对侧中央区、对侧侧颈、对侧侧颈及上纵隔淋巴结转移可能。

        基于此结果新版指南提出建议，应根据降钙素的水平决定颈淋巴结的清扫范围。这条建议的推荐级别仅为Ⅰ级，即“既不推荐，也不反对”。紧接着指南提出一条C级的新建议：术前同侧cN1b，对侧侧颈N0时，患者血清降钙素水平如高于200pg/ml，可考虑行对侧侧颈清扫术。虽然两条建议的级别均不高，但既然新指南将其罗列为建议之一，至少表明了血清降钙素检测对颈部淋巴结转移范围的指示作用应该是毋庸置疑的。降钙素及CEA的临床预后意义。