胃肠间质瘤的临床实践重点

专家简介：师英强教授，博士生导师，中国抗癌协会肉瘤专业委员会及上海市抗癌协会肉瘤专业委员会主任委员，复旦大学附属肿瘤医院软组织多学科综合治疗组首席专家。

胃肠间质瘤（GIST）虽然是小病种肿瘤，但其影响力大，已将病理学、影像学、内外科等紧密结合在一起，前所未有的深入研究也正在开展中，至今已取得了显著的成效。但是，针对它的研究仍是“冰山一角”，许多临床及基础问题仍有待解决，需要我们对GIST诊治开展进一步研究以提高疗效。

病理与临床实践应密切结合

自免疫组化检测CD117作为病理诊断的重要参数以后，Dog1也在近几年被认可及应用。近来也开始通过免疫组化检测琥珀酸脱氢酶（SDH），这有助于识别SDH 缺陷型GIST，此型不表达SDH，而且临床表现常伴有Carney 三联征（GIST、副神经节瘤和肺软骨瘤）或Carney-Stratakis 综合征（副神经节瘤和家族性GIST）。野生型GIST概念的提出告诫临床医生在应用靶向药物时可能会遇到不敏感的情况，需要引起重视。根据笔者临床经验，建议在有条件的情况下均应对患者肿瘤组织进行基因检测。GIST易复发且治疗周期长，因此在用药时通常要了解原发GIST 的基因类型，另外，还需要注意有的患者甚至出现二次突变，这样的情况较前明显增多。

中高危GIST 病例的判断

近年来，对于中高危GIST病例的判断，除肿瘤大小、核分裂像、坏死外，还特别重视是否发生肿瘤破溃。这种破溃包括两种情况：一是原发肿瘤自发破溃，二是术中破溃。无论发生哪种情况，患者均应被视为高危病例。对于发生肿瘤破溃的GIST患者的辅助治疗时间，建议长于3年。

靶向治疗在围手术期应用时的注意事项

靶向治疗已经被应用于辅助治疗及术前治疗，术前治疗可以使肿瘤缩小，增加手术的可切除性。具体用药建议参考基因突变类型。值得注意的是，外科医生在给患者应用此类药物时一定要谨慎，因其加重组织水肿，影响凝血过程，所以术前宜停药两周再手术，并适当应用一些减轻组织水肿的利尿药及凝血药。麻醉师与外科医生需要在手术中紧密配合，根据不同情况及时调整麻醉及手术方案。

展望

今后我们对GIST 的治疗问题还应根据不同情况进一步进行研究，如：复发转移患者在伊马替尼治疗有效的前提下是否可增加手术治疗来提高预后；2008年中国十余家医院进行的前瞻性研究显示，复发转移患者在口服伊马替尼后对残余病灶行手术切除，其两年无进展生存率是88.4%，而单独伊马替尼治疗组为57.7%（P =0.089），虽被欧洲内科肿瘤学会（ESMO）引用，但最终还需要时间来检验其结果，并等待随访结果。

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