夏 廷 毅 教授

　　夏 廷 毅 ，现 任 空 军 总 医 院 肿 瘤 放 疗 科 主 任 兼 任 解 放 军 总 医 院 肿瘤中心放疗科主任， 主 任 医 师 、教 授 、博 士 研 究 生 导 师 。 现 任 中 华 医 学 会 放 射 肿 瘤 学 分会副主任委员、北京 医 学 会 放 射 肿 瘤 治 疗 学分会前任主委、全军 医 学 科 学 技 术 委 员 会 放 射 肿 瘤 治 疗 学 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 等 职 务 。 长 期 从 事 肿 瘤 放射治疗的临床、教学 和 科 研 工 作 。 在 国 内 外 核 心 期 刊 发 表 论 文60 余 篇 ，主 编 专 著 3 部，获国家科技进步奖 二 等 奖 1 项 ，承 担 军 地 重点资助课题多项。

　　随着现代放射治疗技术的进步，提高治疗精度、缩小治疗范围和 减轻治疗副反应，已经成为胰腺癌局部治疗的重要目标。本文将阐述 现代放疗剂量模式改变的研究进展。

图 1 手术切除失败 病例（胰腺癌患者， 手术切除 16 个月后 残余部位复发）A. 术 前 PET/CT；B.术后16个月PET/CT

图 2 常规放疗失败 病例（胰腺癌患者， 常 规 放 疗 ，50 Gy/25 f）
 

　　胰腺癌治疗现状

　　胰 腺 癌（PC）是 较 难 治 的 消 化 系 统 恶 性 肿 瘤 ，美 国 最 新 数 据 显 示 ，2004 年 至2012 年 ，PC 的 发 病 率 以 每 年 1.5%的 速 度递增，我国发病率也呈逐年上升趋势。由于胰腺位置深，周围有重要脏器和肠系膜根部血管等血管围绕，这些都限制了胰腺癌手术切除功能的发挥，手术切除率及切 净 率 低 ，文 献 报 道 PC 的 手 术 切 除 率 ＜20％，可手术切除患者的 5 年生存率约为10%（图 1）。

　　放疗是 PC 局部治疗的重要手段，但在 常规放疗时代，由于技术落后，肿瘤范围显 示 不 清 ，治 疗 范 围 大 ，只 能 采 用 50~60 Gy/25~30 次的剂量模式治疗 PC，因分次剂量 低、治疗时间长，所以肿瘤很难控制，且副 作用大，该方法长期被作为晚期 PC 的姑息 治疗手段（图 2）。

　　剂量模式改变的意义

　　放 疗 剂 量 大 小 直 接 影 响 肿 瘤 治 疗 效 果。常规放疗剂量模式是在落后放疗条件 下的权益之计，因治疗范围大，靶区内覆盖 正常组织多，为避免损伤正常组织，不得不 降低肿瘤的照射剂量，肿瘤因此得不到足 够剂量照射而致局部未控或复发。用线性 二次模型计算生物有效剂量（BED），BED=nd（1+d/α/β）来评价放疗量效关系，BED 的提高依赖于单次剂量的提高，夏廷毅和太 西（Onishi）等报道采用大剂量治疗早期非 小细胞肺癌（NSCLC）的结果显示，提高单 次剂量有助于提高 BED，BED 与局控率和 生存率有显著相关性，通过提高单次放射 剂量来提高 BED，进而提高局控率是最恰当选择。

　　在临床应用中，根据肿瘤所在部位组 织 器 官 特 性 不 同 ，采 用 的 单 次 剂 量 不 同 。 通常，在肺、肝等并行器官采用单次剂量较 大，而在串行器官采用分次剂量较小。提 高单次放射剂量，可将治疗时间由 6~7 周 缩短到 2~3 周，既可避免肿瘤细胞发生加速再增殖，又有利于提高 BED ，大剂量、少分 次模式是提高局控率的有效方式。

　　采 用 大 剂 量 少 分 次 模 式 在 治 疗 早 期NSCLC 上 获 得 的 1 年 、2 年 、3 年 总 生 存（OS）率分别为 100%、91%和 91%，优于常规放疗。

　　剂量模式改变的条件

　　计算机技术和影像技术的飞速发展促 进了现代放疗的进展，三维适形放疗、立体 定向放疗（γ/X-SBRT）、调强放疗及螺旋断 层调强放疗（TOMO）等技术出现并在不同 阶段发挥着作用，现代放疗实现了剂量梯 度变化，特点是提高放疗精度，缩小治疗范 围，特别是正常组织受高剂量照射的范围 减小，减轻了毒副作用，这些为大剂量少分 次治疗模式创造了条件（图 3）。

　　剂量模式改变治疗胰腺癌的临床应用

　　目前，选择现代放疗治疗的 PC 患者多数为疾病期晚不能手术、不耐受手术的局限期或局部进展期患者，国际上，该模式治 疗 PC 主要是各种加速器实施体部立体定 向放疗技术（SBRT）治疗和调强放射治疗。 笔者报道，采用γ-SBRT 治疗 174 例局限期及局部晚期 PC 患者的Ⅱ期临床研究 中，50%等剂量线作为处方剂量；要求 50% 等 剂 量 线 覆 盖 100% 计 划 靶 体 积（PTV），60% 等 剂 量 线 覆 盖 90% 以 上 临 床 靶 体 积（CTV），70%等 剂 量 线 覆 盖 80%以 上 大 体 肿瘤体积（GTV）。PTV、GTV 总剂量分别为40~51 Gy, 60~70 Gy，10~17 次 ，每 次 3~5Gy。胃、十二指肠限量 5cc≤50 Gy，10cc≤45 Gy。

　　采用TOMO进行靶区内剂量递增模式治 疗25例PC患者的Ⅰ期临床研究中，GTV为肿 瘤及周围阳性淋巴结，CTV为GTV外扩5 mm， PTV 为 GTV 外 扩 10 mm。 计 划 治 疗 ：PTV/ CTV/GTV

　　为 50 Gy/60 Gy/70 Gy/15 次，胃、十 二指肠最大剂量 1 cc≤50 Gy，5 cc≤45 Gy， 10 cc≤40 Gy；十 二 指 肠 平 均 剂 量 ：1cc=45.41Gy，5 cc=36.98 Gy，10 cc=32.00 Gy；胃平均剂量：1cc=42.61 Gy，5 cc=36.96 Gy，10cc=33.81Gy。

　　剂量模式改变治疗胰腺癌的临床结果

　　笔 者 采 用 体 部γ刀 治 疗 111 例 局 限 期PC 患者，50％剂量线，单次剂量 3~5 Gy，10~17 次；周边剂量 40~51 Gy，50％等剂量线处48 Gy（4Gy/次×12 次）；BED＝67.2 Gy，70％ 剂量线处 BED＝

　　104.8 Gy，明显高于常规放 疗 2 Gy/次 × 30 次 的 BED（72 Gy），获 得72.1％的有效率，其中Ⅰ/Ⅱ期 PC 患者中位 生 存 期（MST）为 17 个 月 ，5 年 OS 率 为17.3％，急性反应 3 级 2.7％。

　　在 此 基 础 上 进 一 步 研 究 发 现 ，174 例 Ⅰ~Ⅲ期 PC 患 者 MST 为 11.3 个 月 ，1~5 年 OS 分别为 47%、20%、12%、9%和 9%，根据 美国癌症联合会（AJCC）分期，Ⅰ期、Ⅱ期、 Ⅲ期 PC 的 1 年、3 年、5 年 OS 率分别为 79%、32%和 21%，55%、15%、和 15%，33%、3%和1%，结果与前期相似。

　　采用 TOMO 进行靶区内剂量递增治疗PC的临床Ⅰ期研究中，PTV/CTV/GTV 50 Gy/60 Gy/70 Gy/15 次 ，原 发 灶 的 部 分 缓 解 率36.0％，局部稳定率 52%，总有效率 88.0％； 疼痛缓解率 81.0%。急性期无 3 级及以上 放射性胃肠反应，20%患者存在 2 级及以上 晚期放射性胃肠反应，其中 2 级 3 例（表现 为胃、十二指肠局灶性溃疡），3 级 2 例（1 例 为溃疡出血，1 例为十二指肠梗阻）。

　　这些结果充分说明，现代放疗采用大 剂量少分次治疗模式，提高了疗效，降低了 毒副反应，势必在治疗 PC 等实体器官肿瘤上产生重大影响。

图3 三维适形和TOMO 剂量分布的比较。A. 常规放疗剂量分布图；B.TOMO剂量分布图

　　剂量模式改变所面临的挑战

　　⒈重新认识适应证：使患者充分认识 现代放疗在治疗肿瘤方面的优势，即放疗 可用于绝大多数 PC 患者，尤其是早期、病 灶小、局限期的患者，其治疗效果可与手术 相媲美，改变人们对常规放疗仅为晚期患 者行姑息性治疗手段的观念。

　　⒉病理和影像诊断：正电子发射体层 摄影/计算机体层摄影（PET/CT）、正电子发 射体层摄影/磁共振成像（PET/MRI）的临床 应用，为及早发现并确诊 PC 提供可能。

　　目前，越来越多的患者在疾病发现时仍处早期，对于该类患者不应拘泥于无法 或 拒 绝（年 龄 ，疾 病 不 能 耐 受 或 家 属 或 自 身不同意等）有创诊断就不治疗的刻板思维；在大量临床

　　证据（影像学，临床症状和 体 征 ，多 学 科 会 诊 证 实）证 明 确 有 肿 瘤 而 无法取得病理诊断时，也应考虑给予放疗和综合治疗。

　　⒊放疗范围：现代放疗已达到治疗精度高，照射范围小，正常组织受照剂量低的 先进水平，因此，治疗范围应以可见病灶根 治性放疗为主，不行区域淋巴结预防照射， 在减少患者毒

　　副反应损伤方面下大工夫， 努力提高患者生存率和生活质量，提高可 见肿瘤的局控率。

　　⒋剂量模式：随着现代放疗的飞速发 展，胰腺癌剂量模式改变至关重要，提高剂 量可提高局控率。目前我们正在进行采用 体部γ刀和 TOMO 靶区内剂量递增模式治 疗 PC 的临床研究，已取得较好的局控率和 疼痛缓解率，且毒副反应轻微，有望提高患 者的长期生存。

　　⒌综合治疗：现代医学的发展进入多 学科交叉齐头并进的新时代，因此，疾病的 诊治不应局限于传统的内外科。对于中晚 期 PC 患者更应采取手术减黄，放疗加化疗 或靶向药物的综合治疗。

　　剂量模式改变治疗胰腺癌的展望

　　分次剂量越大，晚反应损伤也越高，而 分次剂量及分割方式的不同，局控率、总生 存率及治疗后毒性反应也不同。目前的临 床结果表明，采用现代放疗治疗局限期 PC， 适度增加分次剂量可提高放疗局控率和生 存率，毒性反应在可接受范围内，为 PC 患 者提供了一种有效的治疗手段。

　　通过对最佳的分次剂量及分割方式的 探索，有望获得更高的局控率及更低的放 射损伤。