傅 德 良教授

　　傅 德 良 ，复 旦 大 学 外科系教授，博士生导 师，复旦大学附属华山 医院胰腺外科主任、复 旦大学胰腺病研究所副 所长。上海市医学领军 人物、上海市优秀学科 带头人、上海市医学会 外科分会胰腺学组副组 长、上海市抗癌协会胰 腺癌专业委员会副主任 委员、CSCO 胰腺癌专家 委员会副主任委员、中 国抗癌协会胰腺癌专业 委员会常委。

　　胰腺癌恶性程度高，病死率约占年发病率的 98%，有发现晚、早期 即可发生转移、手术切除率低等特点，只有 15％左右的患者在明确诊 断时能得到根治性切除。近年来，虽然胰腺癌诊治的研究取得了很大 进步，但其预后并没有得到显著改善，75%的患者生存时间小于 1 年，5 年生存率仍徘徊于 5％。目前认为，这主要与其侵袭性生物学特性和 早期诊断困难密切相关。越来越多的临床研究表明，淋巴转移是胰腺 癌早期主要的转移方式，也是影响胰腺癌手术疗效和预后的重要因素 之一。胰腺癌的淋巴转移已成为胰腺肿瘤外科研究的热点。

图 1 JPS 胰 周 淋 巴 结 分 组( 第 4 版,1993）
图 2 胰腺癌腹主动 脉淋巴结定位和界限示意图

图 3 胰头癌淋巴结 转移分布图
图 4 胰体尾癌淋巴 结转移分布图
图 5 我院 150 例胰 头导管腺癌淋巴结 清扫及转移分布示 意图
图 6 胰腺癌淋巴 结清扫范围

　　胰腺癌淋巴结转移的途径

　　胰腺癌淋巴结转移途径一般遵循其淋 巴回流途径。胰腺内有丰富的毛细淋巴管 网形成淋巴管丛，发出集合淋巴管到达胰 腺表面，汇入局部淋巴结，最终汇入腹腔淋 巴主干。胰腺各部位淋巴回流途径有所不 同。一般说来，胰腺的淋巴回流基本为按部位多方向就近回流。解剖学研究中常将 胰腺分成以下 5 个部分来描述淋巴回流的 途径。

　　胰头前表面 胰头前表面淋巴结称胰 十二指肠前淋巴结，其淋巴回流有上下两 条途径，向上沿着胃十二指肠动脉回流到 肝固有动脉周围，再注入腹腔干淋巴结，向 下注入肠系膜动静脉周围淋巴结。除以上 两条途径外，胰头前表面中部的淋巴在汇 合了幽门下淋巴结的淋巴管后沿着胃结肠 干可到达肠系膜上静脉前表面淋巴结。

　　胰头后表面 胰头后表面淋巴结称十二指肠后淋巴结，解剖学研究表明来自胰 头 后 表 面 的 淋 巴 管 向 左 走 行 注 入 腹 腔干、肠系膜上动脉根部周围淋巴结，少数可直接注入腹主动脉与下腔静脉间淋巴结。

　　钩突 钩突前后表面的淋巴经肠系膜 上动脉及其根部周围到达腹主动脉与下腔 静脉间淋巴结。少数情况下，钩突后表面 的淋巴管可直接注入腹主动脉与下腔静脉间淋巴结。

　　胰颈 从胰颈和部分胰体上半部发出 的淋巴管注入肝固有动脉、胃左动脉及脾 动脉起始部周围淋巴结，下半部则注入肠 系膜上动脉周围淋巴结。

　　胰 体 尾 胰 体 尾 淋 巴 回 流 途 径 有 两 条，一条沿着脾动静脉周围淋巴结流向腹 腔干周围，另一条沿着胰体尾的下沿、胰下 动脉周围淋巴结到达肠系膜动静脉周围， 该处的淋巴结可与结肠中动脉、结肠系膜淋巴结相联系。

　　胰胰腺癌淋巴是同区域性的，即某一个 区域可通过数条途径收集，某一途径也可 收集多个区域淋巴，肿瘤细胞可由淋巴液 向多个方向转移，胰腺回流又是整个消化 系统回流的一部分，与周围脏器有直接和 间接关联，这也揭示了胰腺癌容易转移的 根本原因。尽管人们很早就开始了对胰腺 淋巴系统的解剖学研究，积累了很多资料， 但至今仍未能清楚地展示胰腺淋巴系统的 结构。这是因为尸体解剖学研究的结果与 生理状态下的淋巴回流有着本质区别。目 前已有相关实验研究采用实时荧光显像方法观察到小鼠胰腺癌淋巴道转移途径，但真正显示人体生理状态下胰腺癌淋巴转移 途径的研究还不多。

　　限 于 对 胰 腺 癌 淋 巴 结 转 移 特 性 的 认 识，迄今为止，胰周淋巴结分组分站标准还 没有得到统一，较常用的有国际抗癌联盟（UICC）和 日 本 胰 病 学 会（JPS）的 分 组 标 准。UICC（第 6 版，2002）将胰周区域淋巴 结 分 为 12 组 ，包 括 胰 头 上（组 1）、胰 体 上（组 2）、胰头下（组 3）、胰体下（组 4）、胰十 二指肠前（组 5）、幽门（组 6）、肠系膜血管根 部（组 7）、胰十二指肠后（组 8）、胆总管（组9）、脾门（组 10）、胰尾（组 11）和腹腔干（组12），较为笼统。而 JPS 将其分为三站 18 组（见图 1、2），主要按手术后淋巴结廓清分组 及其阳性淋巴结的情况分期，能够精确界 定肿瘤部位及转移情况，因此需切除足够 的范围和行广泛的淋巴结廓清，并作详细 的分组记录和术后病理检查，从而准确地 反 映 胰 腺 癌 扩 散 和 淋 巴 结 转 移 的 实 际 情 况。胰腺各组淋巴间及其与周围器官间有 着直接或间接联系，胰头癌可通过此途径 转移至周围邻近器官。

　　胰腺癌淋巴结转移特性研究

　　胰腺癌淋巴结转移发生的途径和特性 目前还不清楚，只能通过术后各组淋巴结 的检测来反映其淋巴结转移的发生状态。 文献报告 60%～90%的胰腺癌患者手术时 已有淋巴结转移，JPS 报告的 822 例小胰癌（肿瘤直径<2 cm）中，37.2％的病例已发生 淋巴结转移，7.7％的病例已转移至第三站 淋巴结，表明胰腺癌淋巴结早期就发生转 移，且范围较广；即使< 1 cm 的胰腺癌，胰周 软组织内已可发现微转移灶，其中 30%有 淋巴结转移。Kanda Mitsuro 等回归性总结429 例胰腺癌根治扩大淋巴结清扫（78 例全 胰切除、278 例胰十二指肠切除和 73 例胰 体尾切除）的淋巴结转移结果，发现 67.4% 患者已有淋巴结转移，分布广泛，从第 4 组 到 18 组都有转移发生，有转移者的中位生 存时间明显劣于无转移者（11 个月对 16 个 月）；11.4%有 16 组淋巴结转移，与肿瘤的血 管神经侵犯密切相关，尤其与 12 组淋巴结 转移者关联（图 3、4）。

　　我院胰腺外科运用新型手术显微镜法对 150 例胰头癌根治性手术（胰十二指肠切除+区域性淋巴结清扫）标本，根据 JPS 方法 进行淋巴结检出，每例找到淋巴结数平均 为 38.2 枚，其中 101 例有淋巴结转移（淋巴 结转移发生率为 67.3％）。转移频率较高 的 淋 巴 结 组 有 第 13 组（64.5%）、14 组（51.7%）、17 组（38.6%）、12 组（25.8%）和 16 组（20.8%）（图 5），尤其发现组 16 阳性的淋 巴结均属组 16b1，主要分布于腹主动脉、下 腔静脉和左肾静脉围成的三角形区域内， 与组 12、13、14 和 17 淋巴结的转移密切相 关。此外，许多学者认为，胰腺癌淋巴回流 为顺行性，肿瘤细胞很可能是通过组 14，从 组 13 转 移 至 组 16（组 13→组 14→组 16）。这些研究都提示淋巴转移是胰腺癌首要的转移方式，在进行胰腺癌手术治疗时应予 以足够的重视和高度的关注。

　　同时，胰腺癌的淋巴结转移也是影响 其预后的重要因素之一。统计资料显示， 根治性手术后病理检查淋巴结阴性胰腺癌 患者的 5 年生存率为 14%～57%，而在淋巴 结阳性患者仅为 0～7.7%。Schwarz 等统计1666 例胰腺癌根治标本中淋巴结总数、淋 巴结转移阳性数和阴性数，结果发现，标本 检出的淋巴结总数及阴性淋巴结数与患者 的中位生存期密切相关，尤其当淋巴结转 移阴性数为 10～15 枚时，患者生存期显著 延长。Pawlik 等分析 905 例接受胰十二指肠切除术后标本中已发生转移淋巴结占淋巴结总数比例（LNR），随访患者 10 年余，其 中位生存期为 17.4 个月，但发现 LNR 分别 为 0、0～0.2、0.2～0.4、>0.4 时，患者的中位 生 存 期 有 显 著 不 同 ，分 别 为 25.3、21.7、15.3、12.2 个月，推测 LNR 是一更有临床意 义的肿瘤分期和判断预后的指标。

　　根 治 性 手 术 切 除 目 前 仍 是 胰 腺 癌 患 者 获 得 长 期生存的唯一有效方法，但仍需得到临床实践的证实。

　　胰腺癌淋巴结清扫

　　通过手术将胰腺癌原发灶连同周围相 关的淋巴结、淋巴管和神经组织一起整块 切除,可以减少肿瘤复发转移的机会,从而 改善患者的生存率，因此，淋巴结清扫在胰 腺癌根治性手术中占有重要的地位，是治 疗胰腺癌淋巴结转移的有效方法，虽然手 术切除的范围和有效性受到质疑，但手术 治疗结果已有明显改进，淋巴结转移仍是 影响预后的重要因素，同样接受根治性手 术治疗，有淋巴结转移者的 5 年生存率低于10%，而无淋巴结转移者可达 40%～60%。

　　胰头癌早期时就可发生淋巴结转移，且转移范围较为广泛，理论上认为，在进行 胰头癌根治性手术中，不管肿瘤大小如何， 均应作区域性淋巴结清扫（图 6）。即在经典胰十二指肠切除术基础上增加：①清扫肝十二指肠韧带区域软组织和淋巴结（肝 十二指肠韧带骨骼化）；②清扫腹腔动脉干 周围淋巴结（组 7、8、9 淋巴结）；③组 16 淋 巴结及胰头周围软组织清扫（包括自肝下 至肾前腹膜及其软组织的清除，腹主动脉 及 下 腔 静 脉 血 管 鞘 及 周 围 软 组 织 和 淋 巴 结）；④清扫肠系膜上动脉周围淋巴脂肪组 织，动脉完全骨骼化。在胰体尾手术时应 该增加 8 组、14 组和 16a2，16b1 亚组淋巴结的清扫。

　　胰腺癌根治术中进行扩大淋巴结廓清 术，是否有临床获益，目前没有定论。有限 的随机临床对照试验表明，进行扩大的淋 巴结清扫并没有显著延长患者的生存期， 清扫到第 2 站淋巴结的根治术仍然是目前 的标准治疗手段。

　　Nagakawa 等 分 析 了 25 年 间 肉 眼 下 达 到根治性切除的 66 例患者资料，认为由于 胰腺癌 70%有胰后侵犯，要想达到治愈性 根治必需行包括肠系膜下静脉（SMV）和胰 后筋膜在内的广泛切除和淋巴清扫。而另 有学者对此持反对态度，认为广泛的腹膜 后淋巴结清扫和腹腔干动脉、肝动脉及肠系膜上动脉完全骨骼化可增加手术并发症 和死亡率，尤其是产生的顽固性腹泻严重 影响患者的生活质量，但区域性淋巴结清 扫确可提高部分淋巴结转移患者的疗效。 因此，对胰腺癌淋巴转移特性认识的不足 引发了对根治手术淋巴清扫范围的争议， 尤 其 是 对 腹 主 动 脉 周 围 淋 巴 结 清 扫 的 关 注。Doi 等研究发现，84%的腹主动脉旁淋 巴结阳性胰腺癌患者死于根治术后 1 年内, 腹主动脉旁淋巴结有无转移与胰腺癌患者 的 预 后 独 立 相 关 ，手 术 清 扫 价 值 值 得 商 榷。Yamada 等认为，对于特定的一些年龄 小于 60 岁、肿瘤小于 4 cm、没有血管侵犯、 估计腹主动脉淋巴结转移只有 1 个的患者， 仍然可以从扩大淋巴结清扫术中获益。所 以，根治性手术切除目前仍是胰腺癌患者 获得长期生存的唯一有效方法，但仍需得 到临床实践的证实。

　　如何合理进行淋巴结清扫，至今尚无 前瞻性大宗病例随机对照研究和多中心研 究的报道。随着对胰腺癌淋巴结转移特性 认识的提高，对有关胰腺癌淋巴结清扫的认识已受到重视，进行合理的淋巴结廓清以提高胰腺癌患者的生存率已成为胰腺肿 瘤外科工作的重点。通过对淋巴结转移特 性的研究，我们认为目前合理的淋巴结清 扫范围应包括：①肝十二指肠韧带骨骼化, 自肝门下清扫肝十二指肠韧带内淋巴脂肪 组织；②清扫胃左动脉根部、肝总动脉和腹 腔动脉旁淋巴脂肪组织；③清扫组 16a2 和 组 16b1 淋巴结及胰头后方软组织，包括自 肝下至肠系膜下动脉间、右侧至右肾门、左 侧至腹主动脉左缘的腹主动脉和下腔静脉 前、侧方淋巴结；④清扫横结肠系膜根部， 肠系膜上动、静脉周围含神经丛的淋巴脂 肪组织，但至少保留肠系膜上动脉一侧的 神经丛，以尽可能减少术后顽固性腹泻的产生。

　　胰腺癌仍是世界上难以攻克的医学难 题，目前对其淋巴结转移的特点、方式和范 围知之甚少，且淋巴结转移发生早、发生广 更是影响其预后的重要因素。虽然根治性 手术是胰腺癌患者获得长期生存的有效手 段，但由于胰腺癌特殊的转移生物学特性， 进行淋巴结神经组织清扫的作用有限，对 于淋巴结转移到治疗需要采用多学科协同 治疗手段，如放化疗、肿瘤分子靶向治疗和 淋巴靶向治疗方可能取得更好的效果。