Q 接受根治性直肠切除术的患者是否都应了解腹腔镜可作为治疗选择？

　　A 美国俄亥俄州立大学综合癌症中 心 戈 德 堡（Goldberg）医师 ：20 世纪 90 年代，ACOSOG 和美国中北部癌症治疗协作组（NCCTG）曾开展了外科治疗临床转归（COST）试验《[<新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2004, 350: 2050）]，腹 腔镜手术被证明在结肠癌切除方面安 全、有效。而美国外科医师学院肿瘤学 协作组（ACOSOG）试验正在评估腹腔 镜与开腹直肠癌手术的相对危险度和 获益。在目前该研究没有得到数据之 前，对未被纳入临床试验的患者使用腹 腔镜时需格外谨慎。

　　美 国 克 利 夫 兰 大 学 医 院 尚 帕 涅（Champagne）医师：我认为，结肠癌患 者均应对此有所了解。

　　美国芝加哥斯特里奇医学院萨克 拉 里 德 斯（Saclarides）医 师 ：我 想 ，患 者应该了解关于腹腔镜及相关试验（比 较 腹 腔 镜 与 开 腹 手 术 疗 效）的 讨 论 信 息。在得到更多数据之前，外科医生应 该遵循尽量获得阴性切缘和进行适合 直肠系膜切除来清除淋巴结的基本手 术原则。

　　美国克利夫兰医院源（Nguyen）医 师：我的答案是同意。曾有回顾性研究 显示，腹腔镜手术的无病生存（DFS）期和 总 生 存（OS）期 似 乎 与 开 腹 手 术 相 当，但术后并发症少、住院时间短。

　　美 国 凯 斯 医 学 中 心 德 莱 尼（Del⁃aney）医师：我同意应该进行腹腔镜用于直肠癌根治术的讨论。尽管有些患者因病态肥胖、之前多次手术或需接受 联合脏器切除而无法接受腹腔镜手术， 但大多数患者还是可以选择腹腔镜治 疗。很多随机对照试验和荟萃分析已 表明，结肠癌患者接受腹腔镜手术的转 归较佳，至少与开腹手术相当，并且患 者并发症发生率较低、痛苦较少、恢复 更快。

　　仅有少数几项研究针对直肠癌进 行了探讨。不过，腹腔镜手术表明了与 开腹手术相当的转归。直肠癌腹腔镜 手术的短期获益与结肠手术相似。不 过，在了解腹腔镜（特别是对于直肠癌） 手术方法和切口的多样性之后，其短期 获益遭到质疑也就不足为奇了。

　　在我的实践中，对大多数直肠癌患 者，我们会从回肠造口切口去除病灶， 并开出在家服用对乙酰氨基酚镇痛的 处方。我认为需要与直肠癌患者讨论 患者预后及治愈的可能性。

　　美国蓝科纳医学中心约翰•马克斯（John H. Marks）医 师 ：我 保 持 中 立 。对于结肠癌，我是绝对同意的。因为现有数据极大支持腹腔镜手术。而对 于直肠癌，相关的个人和专业中心的

　　数据是非常有希望的，但是仍未得到 前 瞻 性 随 机 试 验 的 验 证 。 ACOSOG Z6501 试验正在进行中，将会涉及这个 问题。我本人有 300 余例腹腔镜经肛 门内镜显微手术（TEM）切除的个人经 验——局部复发率低于 5%，因此我对 患者预后如何很有信心，而且也相信 结果会支持腹腔镜技术

　　巴 西 圣 保 罗 大 学 医 学 院 哈 卜 尔-伽马（Habr-Gama）医师 和 佩 雷 斯（Perez）医师：当然同意。

　　美 国 蓝 科 纳 医 学 中 心 德 尼 蒂 斯（DeNittis）医师：我的答案是同意。不过，由于医生的手术能力在此发挥重 要作用，因此腹腔镜切除受到能够操 作该技术的外科医生数量的限制。如 果操作不当，有复发率升高的危险。

　　美 国 蓝 科 纳 医 学 中 心 杰 拉 尔 德•马 克 斯（Gerald Marks）医 师 ：我 会 毫 不犹豫地选择同意的答案。正是由于结肠癌接受腹腔镜处理是有效、有利的，似乎直肠癌手术也可能获得相同的益处。尽管我个人倾向认为应把这 种治疗选择作为知情同意事项告知患 者，但目前我们可能还无法实现这一 目标，因为手头没有确凿的数据支持。

　　中国专家观点

　　中 山 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 陈 功 医 师：首先，如果主治医生是一个具有丰 富腹腔镜结直肠切除术经验的外科医 生的话，我完全赞同。作为一门技术， 个 人 认 为 只 要 经 过 严 格 训 练 ，腔 镜 下 根 治 程 度 应 可 达 到 与 开 腹 同 样 的 效 果。当然，医生应把腹腔镜和开腹手术 的优缺点及术者经验等相关信息详细 与患者沟通，最终让其选择。目前在我 国，主要问题首先当然是腹腔镜如火如 荼开展的同时，难免有滥用的趋势，尤 其没有严格培训过程，给最初接受腹腔 镜手术的一批患者带来了一定伤害；其 次就是手术适应证的问题，即很多需要 接受术前新辅助放化疗的患者，直接接 受了手术，这一现象不只见于腹腔镜手 术，在开腹手术中同样存在。

　　Q T1 期直肠癌的标准治疗应是局部切除但不需行新辅助治疗，您是否同意？

　　A Habr-Gama、Perez 医 师 ：不同意。T1 期直肠癌的标准治疗应该是全 直肠系膜切除。局部切除应被视为一 种替代治疗策略，特别是对于那些不能接受腹部大手术的体弱者或腹会阴切 除术是首要外科治疗选择但拒绝接受 这种手术者而言。未来，新辅助放化疗（CRT）后局部切除将有望成为这些患 者的一种有效、适合的治疗策略。

　　Champagne 医 师 ：只要患者没有 高危特征，并且我们能够将复发风险充 分解释给患者，我就同意上面的观点。 Gerald Marks 医 师 ：我 的 答 案 是不 同 意 。 我 认 为 T1 期 癌 症 治 疗 失 败 是不可原谅的，已报道过的单纯局部 切 除 的 局 部 失 败 率 高 得 令 人 难 以 接 受 。 新 辅 助 CRT 后 根 治 性 切 除 保 肛 术 式 或 全 层 局 部 切 除（FTLE）的 效 果 更佳。

　　Goldberg 医 师 ：由 外 科 专 家 负 责 并经过严格的随访，T1 期病变接受局 部切除的转归不错，可避免更多有创性 治疗及放疗或更大范围手术可能带来 的长期并发症。对患者进行定期检查 非常重要，以便进行早期检测和更好地 处理局部复发。

　　图 Ⅰ期直肠癌

　　John Marks 医 师 ：我 的 答 案 是 不同意。迄今为止，来自较大研究中心 的研究结果显示，单纯局部切除治疗 T1 期癌症的任何部位失败率是 5%～19%，这对本应有更佳疗效的患者是不 能接受的。在我们中心和其他地方， 预 后 不 佳 肿 瘤 的 局 部 复 发 率 也 只 有3%。不过与免疫力低下者类似，对于 部分癌（SM1 或微小癌灶）而言，这可能 作为一种治疗选择。

　　Nguyen 医 师 ：我 的 答 案 是 同 意 。 对于 T1 期疾病，加入新辅助 CRT 并不 能改善局部控制和生存。

　　DeNittis 医 师 ：我 的 答 案 是 不 同 意。由于局部失败率和淋巴结转移的 可能性较大，我不知道为何不考虑新 辅助治疗。这看起来就像是我们有机 会治愈这类患者但却并未给予他

　　们最 佳 的 治 疗 。 如 果 我 们 不 考 虑 新 辅 助 CRT，那么只好进行根治性切除了。我 们的经验是，在手术之前采用大剂量5580 cGy 照射，患者的情况良好。

　　Saclarides 医师：这种观点可能适 合多数 T1 期直肠癌，然而，外科医生需要与专门的胃肠道癌症病理学家一起阅片。如果病变侵犯深及黏膜下层， 或病变分化不良，或有淋巴管浸润，那 么根治性手术可能更可取。若选择局 部切除，应告知患者约 10%的复发率并 提醒他们应接受密切定期随访以便能 挽救复发情况。

　　中国专家观点

　　陈功医师：在我国目前的情况下， 我 在 这 一 点 上 不 是 很 赞 同 ，对 这 一 问 题 还 是 应 该 慎 重 ，个 人 认 为 标 准 推 荐 还应该是根治性切除。其主要原因是 目前我国的直肠癌术前分期开展得不 是 很 理 想 ，能 做 到 精 准 分 期 实 属 不 易 。 根 据 我 们 中 心 的 统 计 ，术 后 证 实 为 T1 的 直 肠 癌 ，其 淋 巴 结 转 移 率 在20%左右，而国内目前新辅助放化疗开 展 不 普 遍 ，难 以 保 证 此 类 患 者 生 存 益处。因此，个人认为，局部切除目前 在 中 国 不 应 作 为 T1 直 肠 癌 的 标 准 治 疗 ，对 不 愿 意 或 不 适 合 接 受 根 治 性 切 除者，尤其在需造口的情况下，在详细 交代相关风险后，可以选择性应用。

　　Q 选择性 TEM/FTLE 治疗降期后远端直肠癌可行？　　

　　A Gerald Marks 医 师 ：我 的 答 案 是 同意。选择性 TEM/FTLE 是治疗降期后直肠癌的一种可行选择，特别是对于 外科医生在技术上无法实施保肛手术 的情况。不过，手术时机是关键，而新 辅助治疗后的肿瘤状态和适合的时间 间隔应是其决定因素。

　　Goldberg 医 师 ：研 究 应 尽 可 能 地 扩大入组患者数，以便更好地确定这些 方法与标准腹会阴联合切除术或低前 位切除术相比较的疗效。对于拒绝手 术或因伴合并症而手术危险太大的选 择性病例，需仔细审查这种方法的危险 和益处。任何术后监测计划都应将严 格筛查局部复发和全身影像学表现纳 入其中。

　　Habr-Gama、Perez 医师：尽管这 种治疗策略听起来合适，但患者长期转 归尚不理想。鉴于淋巴结转移危险与 最 终 病 理 ypT 分 期 密 切 相 关 ，ypT0 和 ypT1 期患者可以接受 TEM/FTLE 治疗。

　　Saclarides 医师：即使新辅助治疗 后肿瘤发生降期，但根治性手术仍是手 术选择之一，因为残余癌灶在内镜下可 能位于远离治疗后疤痕或溃疡的正常 区域。然而，对于老年，伴根治性手术 危 险 或 坚 决 拒 绝 终 生 造 口 的 患 者 ， TEM/FTLE 可 作 为 降 期 后 远 端 直 肠 癌 的一种治疗选择。

　　DeNittis 医 师 ：我 的 答 案 是 同 意 。 根据肿瘤降期后患者具体情况来确定 手术类型，这一点至关重要。确定手术 类型的时机应是在治疗后的第 8 周至 第 10 周间。有些肿瘤对治疗反应慢， 因 此 耐 心 等 待 肿 瘤 治 疗 的 反 应 很 重要。我们发现一些接受单纯局部手术 的患者可以长期生存。

　　Nguyen 医师：我保持中立。尽管 几 项 回 顾 性 研 究 显 示 ，在 新 辅 助 CRT 之后，TEM/FTLE 对 T3 期降至 T0～1 期 患者是安全的，但目前还是缺乏随机性 研 究 来 解 答 这 一 问 题 。TEM/FTLE 治 疗后直肠病变得到完全缓解并不等于 淋巴结或直肠系膜没有残余灶。

　　John Marks 医 师 ：我 的 答 案 是 同 意。这是非常不错的治疗选择，尤其是 当腹会阴联合切除术（APR）作为其他 替代方案时。对病理分期为 ypT3 期或 淋巴结阳性的疾病，接下来应进行根治 性切除术。应根据治疗后肿瘤特征来 确定手术方案，病变应是非溃疡性病变 且＜4 cm。必须切除所有的肠壁硬变， 且 达 到 ＞1 cm 切 缘 。 采 用 这 种 方 案 ， 我们获得的局部复发率为 4%，但是需 要对患者进行长期随访。

　　Champagne 医师：我的答案是不 同意。随着我们在确定哪些肿瘤适合 这种方法方面愈发熟练，这种方法可能 会成为今后十年的标准。但目前，只有 当患者无法耐受正规切除术时，这种方 法才被接受。

　　中国专家观点

　　陈功医师：基本赞同，但应局限于治疗后严格评估属于淋巴结转移低风 险的患者，且根治性切除需要造口者， 比如低位病灶、高分化、无脉管浸润、治 疗后 T 降期明显等。因为 TEM 虽然可 以行全层切除，但不能清除有转移的系膜淋巴结。

　　图 经直肠超声对判 断直肠病变位置有一定作用 

　　Q 选择性 TEM/FTLE 治疗降期直肠癌不应受限于远端直肠？　　

　　A Saclarides 医师：我的回答与前一个观点一样。不过，TEM 到达中高位 直肠病变的范围更大，使病变暴露更 充分。

　　Gerald Marks 医 师 ：我 的 回 答 是同 意 。 当 全 身 和 局 部 因 素 提 示 FTLE 可行时，能熟练掌握 TEM 的外科医生 可 为 中 高 位 直 肠 癌 患 者 行 安 全 的 保 肛 FTLE。

　　Habr-Gama、Perez 医师：选择性 TEM/FTLE 治 疗 降 期 后 直 肠 癌 应 受 限 于远端直肠。

　　John Marks 医 师 ：我 的 回 答 是 同 意。不过 TEM 可使局部切除延伸至近 端 直 肠 。 病 理 学 完 全 缓 解 率 可 高 达30%，这提供了非常好的治疗选择。当 然，对于剩余的所有局部治疗而言，可 能面临如何预测哪些直肠癌患者会有 淋巴结转移的挑战。

　　Goldberg 医 师 ：如 果 经 验 丰 富 的 外科医生对经肛切除更高位直肠癌非常有把握，并且病理检查结果支持可 获得干净切缘，那么可考虑用这种方 法治疗非远端直肠癌和通过术前新辅 助治疗已降期的肿瘤。但目前，这仍 然不是一种标准的方案。

　　DeNittis 医 师 ：我 的 回 答 是 同 意 。 如果选择了合适的患者，而外科医生 对相关领域熟悉，那么 FTLE 对于中位 到高位直肠癌患者是一个非常不错的 治疗选择。

　　Nguyen 医 师 ：我 的 答 案 是 同 意 。 治疗降期直肠癌的 TEM 方案可以用于 治疗中高位直肠癌。

　　中国专家观点

　　陈功医师：对于中高位直肠癌，其 基 本 不 牵 涉 括 约 肌 保 留 的 问 题 ，可 以 对其进行前切除术，而不需要行 TEM/ FTLE。

　　因此，个人认为，后一种术式应该 受限于远端低位直肠癌。

　　Q 对于完全缓解者，采取观察策略需得到伦理审查委员会（IRB）的批准，您同意吗？

　　A Saclarides 医师：这个观点绝对正确。患者应该了解目前在美国，观察等 待不是标准治疗。

　　Habr-Gama、Perez 医师：观察等 待应受限于在直肠癌管理和跨学科方 面比较有经验的中心。

　　Goldberg 医 师：很显然，完全缓解 是良好长期转归的有利预测因子。在实 践中，由于患者个人偏好或者个体化手 术处理方面的危险，有时这还是必要的。 Champagne 医 师 ：只要老年高危 患者遵从积极监测的策略，也可以考虑对这些患者进行等待观察。

　　John Marks 医 师 ：我 的 答 案 是 同 意。这是一个令人激动的进步，并且有 了真正的希望。不过，我们对其适用性 仍然有很多需要了解之处。我主要关 注的是对面临重大手术挑战者不合理 应用了观察等待的策略。我们已经看 到太多患者因为漏诊而遗憾地延误了 治疗。如果按照伦理委员会的要求来 执行的话，那么我想这种现象将会减少 到最低。

　　Gerald Marks 医 师 ：我 的 答 案 是 同 意 。 在 Habr-Gama 研 究 组 的 研 究（对完全缓解者采取观察等待策略）结

　　果发表后，出现了支持这种新概念的热 潮。我担心这将使外科医师不能或不 愿为低位病变进行保肛手术。要做到 对完全缓解有绝对把握的识别，需要对 新辅助治疗后直肠癌的外观有特别的 经验和先进的知识。因此，观察等待应 该仅限于较大研究中心进行的已经过 IRB 批准的项目。

　　DeNittis 医 师 ：我 的 答 案 是 同 意 。 虽然数据似乎支持这种方案，但这肯定 不是治疗标准。临床试验将确保在患 者选择上和治疗技术上要有适当的相 似之处。

　　Nguyen 医 师 ：我 的 答 案 是 同 意 。 我们还没有方法可以合理评估与病理 学完全缓解相关的临床完全缓解。

　　中国专家观点

　　陈功医师：我对此观点表示完全同意，应该严格纳入研究范畴，而且应该 详细向患者交代相关信息。在中国，更 应该加以严格限制，因为目前疗效的评 估，也就是如何准确判断是否达到临床 完全缓解，有着

　　极大的困难。目前，等 待观察策略仅应局限用于那些完全抗 拒手术者。

　　Q 应待新辅助治疗及合适的时间间隔后进行肿瘤评估，然后再作出手术决定，您同意吗？　

　　A Champagne 医 师 ：我的答案是不 同意。有很多以下这样的例子，即根据患 者 就 诊 和 接 受 盆 腔 磁 共 振 成 像（MRI）之后的情况来确定其适合的手 术方案（APR 或结肠-肛门手

　　术）。然 而，仍然有一些处于“临界”的患者，他 们的最终命运要等到新辅助治疗之后 才能够获得更好的评判。

　　John Marks 医 师 ：我 的 答 案 是 同 意。这是患者和外科医生能从肿瘤降 期中获益的方式。根据这样的理念，很 多中心包括我们自己，已经能够使永久 性 结 肠 造 瘘 率 从 25%～40%降 至 10% 或更低。

　　Goldberg 医 师 ：肿 瘤 评 估 对 新 辅 助治疗之后制定适合的处理策略非常 重要。

　　Gerald Marks 医 师 ：部 分 接 受 新 辅助治疗者，也许可以借鉴头颈部癌的 治疗，即提倡外科手术方案的选择应根 据肿瘤原发部位而非新辅助治疗后的 情况来作决定。不过尽管新辅助治疗 后的局部或根治性保肛术可显著改善 疗效（否则就可能需接受 APR 了），但 也并不需要大肆渲染。

　　Saclarides 医师：这一观点对于大 多数可能接受手术的患者来说可能是 错误的。应根据治疗前肿瘤大小、位置 及其与肛门的距离来确定哪种手术最 适合。在得到更多数据之前，不应根据 放疗和化疗后发生降期的肿瘤数目来作出决策。

　　Habr-Gama、Perez 医师：我的答案是当然同意。

　　DeNittis 医 师 ：我 的 答 案 是 同 意 。 有大量新证据表明，应根据新辅助治疗 疗效而不是治疗前分期来作出外科手 术的决定。疗效可以预测临床转归，而 根据不同患者的情况来作出手术决定 非常重要。原本只能考虑接受 APR 的 患者可考虑接受低前位切除。

　　Nguyen 医 师 ：我 的 答 案 是 同 意 。 需要接受 APR 的较大肿瘤在新辅助治 疗后 4 至 12 周内有明显消退，可能使患 者转为接受保肛手术。

　　中国专家观点

　　陈功医师：不完全赞同。其实，有 两类患者。一类就是新辅助放化疗不 管疗效如何，基本改变不了手术方式。 这适用于那些两个极端的患者，即中高 位直肠癌（基本均能保肛手术）和极低 位 直 肠/肛 管 腺 癌（无 论 如 何 也 不 能 保 肛）。对这些患者，其实在新辅助放化 疗之前就基本能决定手术方式了，尤其 是第二种，那时就应该向患者进行造口 手术的心理宣教。另外一类患者就是肿 瘤 位 置 介 于 临 界 ，如 距 离 3~5 cm 之 间 时，根据患者的体型、盆腔解剖，尤其是 新辅助放化疗的疗效（肿瘤体积退缩后 有利于保肛手术），可能决定着最终患者 的肛门括约肌功能能否被保留。这些患 者在接受新辅助治疗后的手术方式评估 可能会异于治疗前的初次评估。

　　（本文国外医师观点摘译自 www.clinicaloncology.com）