EGFRTKI耐药呈现异质性；根据异质性决定耐药的治疗策略是可行的

IMPRESS研究入组标准代表了EGFR突变患者TKI治疗及耐药现实世界中的特点(女性、非吸烟、腺癌患者>60%，50%以上患者一线TKI治疗中位PFS为10个月以上，按Jackman标准TKI治疗失败)，具有临床指导意义。然而，这样的入组标准强调影像学进展而忽略了TKI耐药模式的异质性。既往研究显示，TKI耐药可能存在快速进展、缓慢进展和局部进展3个模式，其后续治疗策略也应有所差别(快速进展患者使用化疗;缓慢进展患者继续TKI治疗，出现症状后改用化疗;局部进展患者继续TKI治疗的同时局部干预)。因此，吴教授认为：“IMPRESS研究阴性结果的可能原因之一，就是没有考虑耐药模式的异质性。”进一步，ASPIRATION研究中，部分经过RECIST标准判断疾病进展(PD)的患者，可以从继续TKI治疗中获益。综上，应在充分考虑耐药性的异质性基础上，决定后续治疗策略。

耐药后不推荐联合使用TKI和化疗；如果选择化疗，建议转换为培美曲塞

尽管IMPRESS研究是阴性结果，但也明确显示，TKI治疗进展的患者，联合使用化疗和TKI治疗是不恰当的。那么在TKI治疗进展后，改用哪种化疗方案更优呢?目前对于此类患者化疗方案的选择尚无定论，但IMPRESS研究中，培美曲塞治疗的PFS期是5.4个月。因此，根据IMPRESS研究的结果以及CTONG0806的经验，吴教授在本次总结中的观点是，培美曲塞可以是很好的选择。

推荐根据耐药机制参加相应的临床试验

IMPRESS研究提出的另一个挑战是，我们能否精准地治疗耐药?除占据60%的T790M突变外，已知的分子机制还包括MET、HER2等。AZD9291研究中T790M阳性患者的中位PFS超过9.6个月;而针对c-MET的INC280研究的初步结果也很好。这些都进一步支持，根据耐药机制选择治疗策略的重要性。