中晚期食管癌合并右肺隐球菌感染2
男性患者， 50岁，有肾病综合征史，曾反复发作，应用激素后好转。2010年11月再发，服用泼尼松治疗近1年后停药。2011年患者无诱因出现胸骨后隐痛，症状自行缓解，未引起重视。
影像科
肺隐球菌病的CT表现具有多形性和多变性，而无特异性。其主要表现有：①孤立结节影，边缘光整、清楚；②多发结节，结节边缘模糊，周围可见磨玻璃影，即晕征表现；③实变型，可见叶或段的片状模糊影，其实变区可有充气支气管征，病灶边界模糊不清。
肺隐球菌病的病变表现多见于双下肺，免疫功能正常的成人常见多发结节灶、团块和片状渗出影等表现，而免疫损害的成人患者和儿童则以渗出影等更为多见，其确诊有赖于病理学检查。
该患者放疗前CT显示，右肺下叶背段有类结节影和斑片状影，结合其恶性肿瘤史及多种慢性病史，考虑肺隐球菌病的可能性大。遂于我院行CT引导下的穿刺活检，并于镜下在右下肺的穿刺组织中找到增生组织细胞，内见孢子样物，从而确诊肺隐球菌病。
病理科
对隐球菌的病原学检查可通过涂片直接镜检，可以发现出芽的酵母样菌，其外周有透亮的厚壁荚膜。也可通过黏蛋白胭脂红染色，当酵母样菌的荚膜呈深玫瑰红色时，强烈提示新型隐球菌病。沙氏琼脂培养基可用来培养新型隐球菌，培养2～3天可见菌落。此外，与多数真菌病的血清学试验不同，针对新型隐球菌荚膜多糖抗原的乳胶隐球菌凝集试验和酶联免疫吸附测定（ELISA）法有较高的特异性和敏感性。
该患者接受螺旋断层放疗（TOMO）后胃周及食管旁检出淋巴结均未见癌转移，提示该例食管肿瘤对放疗敏感。考虑到术后病理证实肿瘤侵及右主支气管旁软组织及奇静脉弓部分，因此建议术后密切随访，必要时可行术后放疗。
此外，术后病理证实，切除的部分胃组织黏膜下隆起为间质瘤，梭形细胞型，细胞较丰富，核轻度异型，核分裂相约2～3个/50高倍视野（HPF），形态学符合富于细胞的胃间质瘤（低危险度），且食管及胃切缘均未累及。因此，可认为胃间质瘤已完整切除，建议定期随访。
■ 链接
TOMO是将6兆伏（MV）的医用直线加速器与螺旋CT的360度旋转技术完美结合，集调强放疗（IMRT）和图像引导放疗（IGRT）于一体，依据肿瘤自身形状及其与周边正常组织的关系，通过360度旋转，多弧度照射，从而实现大范围内的调节剂量分布，在最大限度地减小正常组织及器官损伤的情况下，对恶性肿瘤进行超大剂量、超高效、超精度的治疗。与目前常规的直线加速器相比，TOMO可以对多病灶进行一次性精确大剂量放疗。对于邻近重要器官的肿瘤，其可避开重要器官，使肿瘤得到大剂量放疗。
由于TOMO和CT一体化，每次放疗前，都必须进行MV级CT扫描，在线纠正放疗位置，使得每次放疗都能对准靶区，达到精确的剂量分布。对放射野偏大（≥40 cm）者，TOMO有独特的优势，被认为是现代肿瘤精确放疗的顶级技术。 （复旦大学附属中山医院放疗科 曾昭冲）
点 评
本例食管肿瘤患者的治疗过程面临两个问题。其一，是食管肿瘤治疗过程中患者夹杂症的诊治问题。在明确排除右肺转移灶的前提下，TOMO规避了肺内病灶照射，使得后续抗真菌感染得以顺利开展，降低了围手术期肺部并发症风险。其二是局部晚期食管癌的治疗策略。根据以往的经验，对于局部晚期食管肿瘤，术前新辅助放化疗有助于提高肿瘤切除率，并改善患者预后，这一结果已为最近正式发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的一项随机对照临床研究所证实。对本例患者而言，术前TOMO亦取得了较好的疗效，肿瘤缩小后有效保证了手术的成功。整个治疗策略整合了多学科临床经验，取得了较好的疗效。
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