马建辉：2014年泌尿男生殖系统肿瘤进展

2014 年，在泌尿男生殖系统肿瘤的临床研究方面又有了新进展，特别是在膀胱癌和前列腺癌的研究领域，这进一步为规范泌尿男生殖系统肿瘤的治疗提供了循证医学依据。本文将就此方面的研究进展进行回顾。

膀胱癌的研究进展

术前新辅助化疗

根治性膀胱切除联合淋巴结清扫术一直被认为是治疗肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的标准手段。关于膀胱癌新辅助化疗的两个大型随机对照临床研究及荟萃分析的结果显示，对于肌层浸润性膀胱癌患者，术前采用以顺铂为主的新辅助化疗可延长患者的生存期。因此，美国国立综合癌症网络（NCCN）《膀胱癌临床实践指南》已将其作为Ⅰ类证据，推荐新辅助化疗联合根治性膀胱切除术作为肌层浸润性膀胱癌的一线治疗手段。2014年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布了膀胱癌新辅助化疗采用GC方案与M-VAC方案的疗效回顾性比较结果。

通过新辅助化疗，术后病理检查结果显示高达30%~40%肌层浸润性膀胱癌患者可达到pT0，但尚无明确指标来预测化疗的疗效。来自美国费城托马斯杰斐逊大学癌症中心的一项基因分子标志谱的研究初步揭示和预测了膀胱癌新辅助化疗的疗效。结果发现，14例达到pT0的患者中，13例患者具有DNA 功能修复基因或维持染色体稳定的基因中的1个或以上的突变，而其余的23例患者均无这3个基因的异常改变，仅1例达到了pT0。作者认为，通过治疗前癌组织标本的ATM、RB1和FANCC基因的分析能帮助临床预测化疗疗效，且其预测敏感性和特异性高。

术后辅助化疗

2014年ASCO年会上公布的欧洲癌症治疗研究组织的研究进一步提示，膀胱癌术后辅助化疗能显著降低患者术后复发率，并在OS期上也显示有一定的优势。该研究计划入组根治性全膀胱切除后的pT3~T4 和（或）pN+M0 膀胱尿路上皮癌患者660例，实际入组284例。随机分为术后立即化疗组（4 周期方案：GC、大剂量M-VAC 或M-VAC）或复发后化疗组（6 周期方案）。其中84.4%的患者接受的是GC方案。研究主要终点为OS率，次要指标为无疾病生存（DFS）率。结果发现，术后立即辅助化疗和复发后化疗组患者的中位DFS期分别为2.9年与0.9年，5年DFS率为46.8%与29.5%（P ＜0.0001）。患者中位OS时间分别为6.8年与4.6年，5年OS率分别为53.6%与47.7%（P ＝0.13）。该研究结果提示，对pT3~T4 和（或）pN+ M0膀胱癌术后进行辅助化疗对DFS期有明显获益，也为膀胱癌术后开展辅助化疗提供了循证医学依据。虽然未能按计划完成入组，但这已是迄今为止病例数最多的肌层浸润性膀胱癌术后辅助化疗临床研究。该研究肯定了术后辅助化疗对降低膀胱癌术后复发的作用，虽然在OS期上化疗组有优势，但未达到统计学的显著性差异。

前列腺癌的研究进展

前列腺癌的预防——任重而道远

在前列腺癌的大规模流行病学研究中发现，包括大豆蛋白、维生素E、硒、番茄红素在内的营养素已显示出对前列腺癌具有预防作用，因此人们开始探讨增加营养素调整其体内水平是否具有预防前列腺癌的价值。2001年，美国国家癌症研究所（NCI）主导的SELECT随机对照研究验证补充硒和维生素E是否可以预防前列腺癌发生，在2009年JAMA上发表了中期报告，结果发现，5 年前列腺癌发病率在安慰剂组为4.43%（416例），在维生素E组为4.93%（473例），在补充硒组为4.56%（432例），在联用组为437例（4.56%）。研究者认为，补充硒和维生素E，不管是单独或联合应用均不能起到预防前列腺癌的作用。2014年研究组报告了该项研究进一步的随访结果，重点研究了补充硒、维生素E对不同基线硒水平人群高、低危前列腺癌发病的影响，结果发现，在低硒水平的人群中，补充硒不增加前列腺癌的发病风险，而补充维生素E则增加前列腺癌的风险63%；但在高硒水平的人群中，补充硒增加了高危前列腺癌的风险达91%，而补充维生素E则不增加前列腺癌的危险。本项研究不同于流行病学调查或无对照的病例研究，而是随机对照研究，其结果可信性更强。因此，提醒人们注意，额外补充硒和维生素E不仅不能预防人群患前列腺癌，而且可能有害于前列腺的健康。

初治转移性前列腺癌的标准治疗模式——单纯内分泌治疗受到了巨大挑战

目前，初治晚期前列腺癌的标准治疗方式是内分泌治疗，但2014年ASCO年会上公布的内分泌联合化疗治疗初治晚期前列腺癌与单纯内分泌治疗的Ⅲ期随机对照临床研究的结果引起了广泛的关注和讨论。结果显示，两组间OS期分别为42.3个月和52.7个月（P =0.0006），内分泌联合化疗组明显好于单纯内分泌治疗组；其中在高瘤负荷组中，单纯内分泌治疗与内分泌联合化疗组在中位OS上分别为32.2个月和49.2个月（P =0.0012），而低瘤负荷组OS尚未达到，有待于进一步随访观察。该研究首次揭示了化疗在激素敏感性晚期前列腺癌中的临床价值，其研究结果极有可能改变目前初治转移性前列腺癌的标准治疗模式。

马建辉：主任医师，中国临床肿瘤学会（CSCO）《中国肾癌诊治指南》主编、CSCO 肾癌专家委员会主任委员。

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