陈凛：2014胃癌综合治疗现状及研究进展

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，恶性程度高、预后差、死亡率高，严重威胁国人的生命健康。胃癌是中国乃至全世界医疗工作者临床工作和科学研究的重点与难点，结合医疗技术的发展、新技术在临床上的逐步应用及循证医学研究方法的普及，近年来，胃癌的治疗已从单纯的外科手术或传统化疗转向更为规范化、个体化的多学科协作综合治疗模式。

胃癌治疗微创技术

随着快速康复外科理念的推广，微创技术在胃癌治疗中的应用日益广泛，主要集中在腹腔镜与机器人手术两方面。2015 年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GI）上公布的韩国1 项多中心随机对照Ⅲ期试验（KLASS-01）显示，腹腔镜辅助远端胃切除术对临床Ⅰ期胃癌患者具有安全性，且相对于传统开放性远端胃切除术而言，切口并发症比率降低。腹腔镜是治疗早期胃癌的重要手段之一，2014年第4版日本《胃癌治疗指南》明确规定，对于适合远端胃切除术的Ⅰc期病例，腹腔镜手术可作为常规治疗选项。

相对而言，机器人手术研究进展较缓慢，除了新技术应用所需要的学习曲线长以外，达芬奇机器人手术本身的问题也不可忽视，如花费高、患者获益不多于传统腹腔镜手术以及无高级别循证医学证据难以在病患群体中取信等。然而，一门新技术的开端总是备受争议的，机器人手术相比传统开腹或腹腔镜手术的优势还是毋庸置疑的，如多自由度的腕关节器械操作多维灵活、自动除颤功能使操作更为精细准确、三维立体成像细微结构清晰可辨等。因此，多中心大规模的临床试验数据值得期待。

胃癌手术标准化

虽然世界范围内大多数地区接受D2根治术为胃癌切除术的标准术式，但在具体淋巴结清扫原则上仍存争议，如脾门淋巴结清扫个体化方案、腹主动脉周围淋巴结清扫适应证。目前尚无随机对照临床试验提供可靠数据，治疗时多以专家共识及临床医生的判断为主。2015 年国际胃癌大会主办方巴西出台的胃癌共识表示，远端胃癌行胃次全切除术时不需要行脾切除术，全胃切除术伴脾门淋巴结肿大时酌情考虑清扫脾门淋巴结或切除脾脏。对于No.16 淋巴结，日本《胃癌治疗指南》第4版认为，局限于No.16a2 和No.16b1 的少数淋巴结肿大，不存在其他非治愈因素时，可选择包括扩大清扫在内的综合治疗方案。

在联合脏器切除方面，胃癌肝转移的治疗研究是近些年的热点，已有诸多研究证明了外科干预的安全有效性，目前国际医疗界也倾向于较为积极的治疗方式，当肝转移灶个数较少、无其他不可治愈因素以及患者一般情况允许时，通常被认为包含外科切除在内的综合治疗方案更为行之有效。

D2 胃癌根治术后辅助治疗

2001年，美国大型INT-0116研究奠定了胃癌术后放化疗在高复发风险的局部晚期胃、食管胃结合部癌症标准治疗中的基础地位，但鉴于INT-0116研究纳入患者中90%以上接受的是D0或D1根治术，其结论备受争议。2014 年ASCO会议上，韩国Ⅲ期随机临床试验ARTIST进一步推进了D2 胃癌根治术后辅助治疗的研究。ARTIST 研究的最大特点为以接受过胃癌D2 根治术的ⅠB~Ⅳ期的胃癌患者为研究对象，结果显示，胃癌D2 根治术后辅助放化疗与单纯标准的卡培他滨联合顺铂辅助化疗相比，两组患者无疾病生存（DFS）期和总生存（OS）期相似，但在接受D2 根治术的淋巴结阳性和劳伦（Lauren）分型肠型的胃癌患者中，辅助放化疗能明显改善DFS。因此，基于淋巴结转移情况、Lauren组织分型等因素对胃癌术后患者进行风险分层，将有利于患者术后的管理，如肠型胃癌患者较弥漫型患者更易从放化疗中获益。

术前新辅助治疗

局部进展期胃癌通过新辅助治疗以缩小病灶、术前降期、提高手术切除率的研究已颇有进展。新辅助治疗方式从单纯化疗发展到放化疗结合、与靶向治疗药物联合等多种综合治疗方式，除有效消除潜在微小转移灶外，更将一些原不可切除的晚期胃癌转化为可切除。

MAGIC Ⅲ期临床试验已证实了新辅助化疗能使局部进展期胃癌降期、提高R0切除率、改善远期预后而未同时增加手术并发症和死亡率。在此基础上，MAGIC/ST03、CRITICS、TOPGEAR以及RESOLVE 等临床试验目前正在国际范围内积极展开，希望可以突破已有研究样本量小、地域局限性等问题，得到较为规范统一的治疗方案。

笔者所在单位开展的探索替吉奥联合奥沙利铂（SOX）的治疗方案在胃癌新辅助治疗中的安全性和有效性研究亦初见成效，结果表明，新辅助化疗组疾病控制率和R0切除率都较对照组明显提高。

陈凛：解放军总医院普通外科主任、全军普通外科研究所所长、中国抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员。

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